医院病区整改报告
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医院病区整改报告 篇1
为切实做好医院安全生产大检查自查自纠工作，扎实推进隐患排查治理工作的深入开展，现结合我院实际情况，制定自查自纠实施方案如下。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻落实局安全生产大检查活动精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，组织医院各科室认真排查本科室、本岗位存在的安全隐患和工作薄弱环节，切实搞好整改，消除事故隐患，促进安全生产形势持续稳定。
二、工作目标
医院自查确保到每一个科室，每一个部位、每一个环节、每一个岗位、每一台设备，不留盲区，不留死角，保证自查覆盖面达到100%。
科室自查有记录。小隐患及时清除，清除后有记录，有签字；大隐患不能自行处理的及时上报医院，跟踪处理记录，消除隐患为止，签字销号。
医院安全生产小组对查出的隐患和科室上报隐患问题要制定详细的整改计划，认真自纠，做到整改目标、措施、责任、资金、时限“五落实”，严防各类事故发生。
三、重点内容
医院各科室要认真执行《xx区医院安全生产大检查自查自纠实施方案》，排查工作按照“自下而上”的方式进行。
科室自查自纠的重点内容：基础设施、技术水平、作业环境、防控手段、特种设备操作规范、特种药品使用常规等方面存在的隐患，责任落实、劳动纪律、现场管理等方面存在的问题。
同时，医院安全小组要针对各科室安全生产的特点，集中行动，重点排查治理，按照有关标准规范对各科室进行严格排查，科室根据医院有关规范、标准等逐项对照自查。
四、时间安排
6月26日—9月20日
五、工作要求
（一）提高思想认识。医院领导要高度重视自查自纠活动，院长要亲自研究部署，督促自查自纠工作的开展；主管安全领导要切实履行职责，深入一线开展自查自纠督导；科室负责人要根据医院部署认真开展科室安全生产自查自纠工作，认真记录。医院主要负责人要切实负起第一责任人的责任，组织开展好本单位自查自纠工作。加强综合协调，要及时总结分析自查自纠工作中出现的新情况、新问题。
（二）全面开展排查。召开全体职工会议，广泛发动职工群众结合岗位特点，对照安全标准要求，开展自查自纠，同时组织安全管理人员进行全面的排查整改。在认真开展自查自纠的同时，发动职工开展岗位安全建议活动。
医院、科室对查出的隐患和问题要建立台账（档案）。
医院安全生产小组每半月进行一次排查，对排查出的'隐患汇总、制定整改方案。整改后，跟踪隐患清除、销号、签字、总结、归档。
科室每周进行隐患排查，小隐患科室现场解决，限时解决，大隐患不能解决的科室要及时上报。做好排查整改记录、跟踪隐患销号、签字归科室安全生产档案。
职工每日岗位排查，发现隐患及时自行解决，解决不了的及时上报科室领导，并监督科室领导消除隐患情况，对科室领导不重视隐患，不及时解决又不上报医院的职工要及时上报医院安全生产小组。
医院充分发挥隐患举报奖励制度的作用，动员全体职工积极参与自查自纠活动，鼓励职工积极举报非法行为和事故隐患。
（三）做好三个结合。一是与“安全生产大检查”活动相结合，统筹推进，夯实基层基础，构建长效机制。二是与安全述职相结合，结合实际组织集中行动专项述职，查找不足，解决问题，总结经验，推动工作开展。三是与安全监管网络建设相结合，完善重点科室视频监控设施，改善安全生产条件，进一步完善应急救援体系和预案，积极开展应急救援演练，不断提升应急处置水平。
（四）严格落实责任。医院按照“科室管理”和“谁主管、谁负责”的原则，把自查自纠的责任落实到每一个科室、科室落实到每个工作岗位。实行自查自纠整改责任制和责任追究制。严格落实安全大检查责任制和责任追究制，对自查自纠不认真、走过场，流于形式、工作不得力、安全责任不落实、防范措施不到位、事故隐患不整改或整改不认真彻底而发生事故的，要按照“四不放过”的要求，严肃追究有关人员的责任。
（五）及时上报情况。
各科室将本科室自查自纠情况与自查自纠阶段的总结（每月终）及时上报医院安全生产大检查活动领导小组办公室（院办室）
医院病区整改报告 篇2
根据“卫生和计划生育局关于开展医疗废物专项检查的通知”的要求，结合我单位情况，对我中心的医疗废物管理工作进行了自查自纠工作，具体内容如下:
一、健全组织、完善制度:
我中心成立了医疗废物管理小组，明确了工作职责。完善了医疗废物管理制度、医疗废物交接登记制度、医疗废物暂时贮存点工作制度、专用盛装、运送工具的消毒制度、医疗废物管理工作人员职业安全防护制度、医疗废物管理人员职责、制订了本中心院内医疗废物流失、泄漏、扩散和意外事故发生的应急预案，做到医疗废物规范管理。
二、专用设备、专用包装
医疗废物收集、转运过程中使用专用包装袋、专用利器盒、专用运送收集桶，设置医疗废物暂存处，并贴有警示标志和警示语。
三、收集、运送、暂存管理:
从医疗废物产生地到分类收集、内部转运、暂时存放过程等各种行为规范。
1、分类收集规范，严格医疗废物分类收集（感染性废物、损伤性废物），杜绝医疗废物与生活垃圾混装。
2、将医疗废物分别放入带有“警示”标识的专用包装物或容器内，损伤性废物放入专用利器盒内。
3、运送前应检查医疗废物标识、标签、封口，防止运送途中流失、泄漏、扩散。
4、运送结束，及时清洁消毒运送工具，有清洁消毒记录。
5、每日清洁工作人员对医疗废物暂存间进行紫外线消毒及室间墙身用含氯消毒液喷洒。
四、人员防护:
医疗废物管理人员在收集、运送过程中，穿工作服、戴口罩、帽子、手套、防护鞋等。
五、人员培训情况:
医务人员每年培训2次，内容为:医疗废物管理条例、医疗废物管理条例实施细则、医院内医疗废物管理制度、医疗废物管理应急预案等。
六、存在问题及整改措施：
通过这次对我中心的医疗废物管理工作的自查，我们发现了一些不足，主要问题有:
1、工作人员有时会把感染性废物和损伤性废物混装。
2、医疗转送时科室记录不及时。
针对以上存在问题，我们做了具体的整改措施:对工作人员加强培训，提高医疗废物分类的熟悉度；各科室规范医疗操作流程，及时做好登记等。
在以后的工作中，我们将通过不断的检查，及时发现问题、解决问题，努力把医疗废物管理工作做的更好。
医院病区整改报告 篇3
20xx年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于x月x日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：
一、医院基本建设情况
（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。
（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。
（三）解决办法：
一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；
二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。对此，我院制定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。
二、设置审批及执业行为管理
（一）存在问题
1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。
2、各科门诊日志登记不规范。
3、缺少当年度培训计划、培训记录。
（二）原因剖析
1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于2000年前和2000年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。
2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。
（三）整改方案
1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。
2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。
3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。
三、医院管理
（一）存在问题
1、信息无专人管理，无工作总结。
2、压力容器缺使用证。
3、供应室门口消防栓缺水管袋。
4、手术室毒麻药品（xxx）无领取及使用登记。
（二）原因剖析
1、科室设置不足，部分工作未能跟进。
2、安全意识有待加强。
（三）整改方案
1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。
2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。
3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。
4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。
四、医疗、预防保健管理
（一）存在问题
1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。
2、病历不达到三级查房。
3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。
4、病历书写部分不合格。
（二）原因剖析
1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2、缺乏医疗法律、法规的学习。
（三）整改方案
1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：
（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；
（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；
（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。
（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。
2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。
3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。
4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。
这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。
以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。
医院病区整改报告 篇4
我院在接到隆卫计发【20xx】168号关于转发《关于立即开展危险化学品防爆安全生产大检查的紧急通知》的通知后，立即召开医院安全生产会议，周密部署各项工作，并在全院范围内开展安全生产大检查。现将检查情况汇报如下：
一、认真排查一切安全隐患
安全生产领导小组组织相关人员对医院重点安全范围进行自查、先后对消防、供电、供水设备线路、供应室高压消毒设施；放射科、检验科设施设备、毒麻药品管理、临床集中供氧设施、食堂等区域进行详细检查和整改。
1、突发公共卫生事件应急处置和医疗卫生保障方面
医院针对可能发生的突发公共卫生事件和灾害事故，制定了相关应急处理预案，成立了医疗卫生应急救援队伍，保持通讯畅通，建立医疗救援、预防等应急物资储备。
2、医疗安全方面
各科室认真落实了医疗安全的各项核心制度，医疗安全的各项硬件设施完善，供应室、手术室等科室设施规范。医疗废物处理的各项规章制度健全，处理方式符合标准，做到了有专人管理并责任到人。
3、治安保卫和消防方面
消防控制室、门卫室安全保卫措施到位，保卫和消防职责明确、工作制度落实到位。重点科室的防护监控措施严密。
4、消防安全知识培训情况
医院消防安全及保卫人员能够积极参加各类消防知识培训班，医院能够组织职工学习消防安全知识，并与县消防队武警战士一起进行消防应急演练。
二、自查发现安全隐患
1、个别科室安全通道有人扔烟头，存在安全隐患。
2、电梯内有个别人不懂电梯使用，乱按开关，影响电梯正常运行。
三、整改措施
我院通过这次安全生产自查使全院职工更加明确了安全工作的重要性，确保了“四到位”（责任到位、措施到位、急救药品到位、应急物资到位），加强了节假日、急诊、病房的值班力量，节假日期间严格执行安全生产值班和领导干部带班制度。消防值班室24小时有人值班，接听电话。电梯派专人管理。医院控烟办要进行检查，禁止在病区内内吸烟。各相关科室要积极落实安全生产的相关责任，以防止各类安全事故的发生。医院安全生产领导小组将进行不定期抽查，对限期不改者或整改不到位者将严肃追究相关责任人的责任。
医院病区整改报告 篇5
医院安全生产大检查自查自纠实施方案为切实做好医院安全生产大检查自查自纠工作，扎实推进隐患排查治理工作的深入开展，现结合我院实际情况，制定自查自纠实施方案如下。
一、指导思想
以科学发展观为指导，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，认真贯彻落实局安全生产大检查活动精神，按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，组织医院各科室认真排查本科室、本岗位存在的安全隐患和工作薄弱环节，切实搞好整改，消除事故隐患，促进安全生产形势持续稳定。
二、工作目标
医院自查确保到每一个科室，每一个部位、每一个环节、每一个岗位、每一台设备，不留盲区，不留死角，保证自查覆盖面达到100%。
科室自查有记录。小隐患及时清除，清除后有记录，有签字；大隐患不能自行处理的及时上报医院，跟踪处理记录，消除隐患为止，签字销号。
医院安全生产小组对查出的隐患和科室上报隐患问题要制定详细的整改计划，认真自纠，做到整改目标、措施、责任、资金、时限“五落实”，严防各类事故发生。
三、重点内容
医院各科室要认真执行《xx区医院安全生产大检查自查自纠实施方案》，排查工作按照“自下而上”的方式进行。
科室自查自纠的重点内容：基础设施、技术水平、作业环境、防控手段、特种设备操作规范、特种药品使用常规等方面存在的隐患，责任落实、劳动纪律、现场管理等方面存在的问题。
同时，医院安全小组要针对各科室安全生产的特点，集中行动，重点排查治理，按照有关标准规范对各科室进行严格排查，科室根据医院有关规范、标准等逐项对照自查。
四、时间安排
6月26日—9月20日
五、工作要求
（一）提高思想认识。医院领导要高度重视自查自纠活动，院长要亲自研究部署，督促自查自纠工作的开展;主管安全领导要切实履行职责，深入一线开展自查自纠督导；
科室负责人要根据医院部署认真开展科室安全生产自查自纠工作，认真记录。医院主要负责人要切实负起第一责任人的责任，组织开展好本单位自查自纠工作。加强综合协调，要及时总结分析自查自纠工作中出现的新情况、新问题。
（二）全面开展排查。召开全体职工会议，广泛发动职工群众结合岗位特点，对照安全标准要求，开展自查自纠，同时组织安全管理人员进行全面的排查整改。在认真开展自查自纠的同时，发动职工开展岗位安全建议活动。
医院、科室对查出的隐患和问题要建立台账（档案）。
医院安全生产小组每半月进行一次排查，对排查出的隐患汇总、制定整改方案。整改后，跟踪隐患清除、销号、签字、总结、归档。
科室每周进行隐患排查，小隐患科室现场解决，限时解决，大隐患不能解决的科室要及时上报。做好排查整改记录、跟踪隐患销号、签字归科室安全生产档案。
职工每日岗位排查，发现隐患及时自行解决，解决不了的及时上报科室领导，并监督科室领导消除隐患情况，对科室领导不重视隐患，不及时解决又不上报医院的职工要及时上报医院安全生产小组。
医院充分发挥隐患举报奖励制度的作用，动员全体职工积极参与自查自纠活动，鼓励职工积极举报非法行为和事故隐患。
（三）做好三个结合。一是与“安全生产大检查”活动相结合，统筹推进，夯实基层基础，构建长效机制。二是与安全述职相结合，结合实际组织集中行动专项述职，查找不足，解决问题，总结经验，推动工作开展。三是与安全监管网络建设相结合，完善重点科室视频监控设施，改善安全生产条件，进一步完善应急救援体系和预案，积极开展应急救援演练，不断提升应急处置水平。
（四）严格落实责任。医院按照“科室管理”和“谁主管、谁负责”的原则，把自查自纠的责任落实到每一个科室、科室落实到每个工作岗位。实行自查自纠整改责任制和责任追究制。严格落实安全大检查责任制和责任追究制，对自查自纠不认真、走过场，流于形式、工作不得力、安全责任不落实、防范措施不到位、事故隐患不整改或整改不认真彻底而发生事故的，要按照“四不放过”的要求，严肃追究有关人员的责任。
（五）及时上报情况。
各科室将本科室自查自纠情况与自查自纠阶段的总结（每月终）及时上报医院安全生产大检查活动领导小组办公室（院办室）
医院病区整改报告 篇6
20xx年6月3日，县卫生局卫生监督所组织专家组对我院申请执业校验进行现场审查。针对专家组审查反馈存在的问题，我院领导非常重视，于x月x日召开全院中层干部会议，对执业校验审查存在的问题逐一进行分析，并提出有针对性的措施，把整改措施落实到各职能部门及科室。收到县卫生局发出的《医疗机构执业校验审查报告书》后，针对报告中提出的主要问题，我院再次于6月6日组织全院中层干部召开专题会议，针对存在的问题制订切实可行的整改计划、实施方案，明确责任人及完成时间。现将整改计划、实施方案报告如下：
一、医院基本建设情况
（一）存在问题：我院在基本建设方面存在的主要问题是高级人才过少，外科、妇产科、儿科未能按要求配备副高职称以上医师。
（二）原因剖析：我院评级仅为一级医院，与乡镇医院同级，受各方面条件所限，吸引高级职称人才前来加入有一定的难度。尽管我院已经想方设法从社会上引进更多副高以上职称的人才，但仍然很难满足高级职称人才所需的条件。至今为止，仅内科配备有副高职称以上医师一名。
（三）解决办法：
一是不断扩大医院规模，使业务量进一步提升，力争提高医院评级，向二级甲等医院看齐，不断完善医院软硬件设施，提高引进人才的待遇，创造吸引高级人才加入的条件，争取从社会上招聘更多的副高职称以上医师；
二是继续加大人才培养力度，力求从医院现有中级职称人才中培养出副高职称以上的人才。
对此，我院制定了职称级别提升奖励方案，鼓励外科、妇产科、儿科具有相应资质的医师参加晋升副高级职称考核，对通过副高职称的，我院将给予一定的资金奖励。
二、设置审批及执业行为管理
（一）存在问题
1、在我院执业的部分医务人员没有及时办理执业地点变更注册，个别护理人员无执业证执业。
2、各科门诊日志登记不规范。
3、缺少当年度培训计划、培训记录。
（二）原因剖析
1、未能及时办理执业地点变更注册的人员，系由于20xx年前和20xx年后的执业档案不一致所致。在执业地点变更的问题上，我院领导非常重视，多次派专人到市、区卫生行政部门为未办理变更的医务人员办理执业地点变更手续，但变更需要一定的时间。个别护理人员无执业证执业的问题，这些无执业证的护理人员是护理专业毕业生，目前在我院实习，只允许其在有证护理人员的带领下跟班学习，因个别同志请假，要实习生顶班。
2、关于各科门诊日志登记不规范的问题，这是我们在日常管理工作中做得不到位的地方。
3、关于缺少当年度培训计划、培训记录的问题，我院已制定有医务人员培训制度及总体的医务人员培训计划，并做到每季度由院领导组织全体医务人员集中培训一次，进行医疗管理法律法规、规章、常见传染病、多发病等共性知识的集中培训，每月由各临床科室、医技科室自行组织所属医务人员集中进行业务培训一次，并不定期组织全员专题讲座，由本院业务骨干或外请专家进行授课。但未能严格按照制度的要求去做好全年培训计划和每次的培训签到、笔记记录，很多的培训也仅限于讲师讲授的形式，没有进行相关的考试。
（三）整改方案
1、对于没有办理执业地点变更的医护人员，我们将尽快办理变更手续，于8月底前办理完毕。
2、加强门诊工作的管理，完善各科门诊日志。
3、完善年度培训计划，进一步加强各项专题的学习，特别是法律法规专题学习。完善培训后的总结、讨论以及考核，做好每次的培训签到、培训笔记、学习讨论及培训考试，并形成专门归档的资料。
三、医院管理
（一）存在问题
1、信息无专人管理，无工作总结。
2、压力容器缺使用证。
3、供应室门口消防栓缺水管袋。
4、手术室毒麻药品（xxx）无领取及使用登记。
（二）原因剖析
1、科室设置不足，部分工作未能跟进。
2、安全意识有待加强。
（三）整改方案
1、我院尚未成立专门的信息科，目前信息主要由院办公室集中管理。对此，我们将在8月底前成立信息科，安排专人负责信息管理工作。同时我们将努力跟进，确保任何重点工作不落下，尽快作出工作总结。
2、压力容器刚刚购置，使用证正在办理之中。我们争取在最短时间内完善压力容器资料，完成使用证的办理。
3、在月底前补齐完善所缺的消防设施，树立安全意识，加强消防知识的学习、培训。
4、加强对毒麻药品的管理，完善领用登记制度，所有毒麻药品的'领用都必须由执业医护人员亲自领取，并登记造册、做好存档。对已领取未用完的毒麻药品，依照规定的程序对其进行销毁。
四、医疗、预防保健管理
（一）存在问题
1、质量考核评价、反馈、整改工作记录以及质控结果上报记录资料不齐全；未制定单病种质量控制方案，无工作记录。
2、病历不达到三级查房。
3、处方书写不规范，一张处方使用多联抗菌药物；不按规定要求书写中文；处方部分无调配、审核。
4、病历书写部分不合格。
（二）原因剖析
1、对院内感染的预防规范化缺乏认识和学习。
2、缺乏医疗法律、法规的学习。
（三）整改方案
1、对质控方面的问题，我们将作如下改进：
（1）在7月底前制定符合我院实际的内部监控制度及监控方案；
（2）在7月底前制定完善室内、室间质控工作方案；
（3）在日常管理中做好质量考核、评价、反馈、整改工作记录，对质量检查中存在的问题及时反馈，将整改情况上报质控科。质控科要做好资料的收集、管理、归档工作。
（4）在7月底前制定单病种质量控制方案，并按照方案要求做好工作记录。
2、严格落实三级查房制度，并做好查房记录。
3、严格规范处方的书写，按要求使用规范的中文药物名称，不再使用不规范的英文、数字缩写；严格遵守卫生部制定的抗菌药物使用标准，在7月底前组织一次有关卫生部制定的用药原则的专题培训，考核合格后方能上岗；严格执行用药原则，杜绝一张处方开多种抗菌药物的现象。严格处方的调配、审核，相关人员要签名。
4、狠抓病历书写问题，规范病历的书写，要细致、耐心、反复检查，杜绝疏忽大意。我院将对各科室病历书写进行全面的大抽查，对病历书写不合格的人员，在7月底前组织进行集中培训，经考核合格后方能上岗。
这次执业校验检查出的问题，为我们敲响了警钟，让我们深刻认识到我们的工作还存在着诸多不完善之处。今后，我们将继续努力，更加严格要求自己，规范管理，改变以往不良习气，改进我们的服务工作，加强相关知识的培训学习，提高我们的综合素质，以适应当前医疗卫生工作的要求。
以上内容，请上级领导提出宝贵指导意见。