重点人群健康管理工作实施方案
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重点人群健康管理工作实施方案 篇1
根据省卫生计生委有关要求，决定对全县重点人群居民健康档案进行全面核查清理。为进一步加强全县重点人群居民健康档案管理，确保服务真实、规范、有效，特制订本工作实施方案。
一、总体思路
从区县（市）级层面制定全市重点人群居民健康档案核查清理实施办法，明确相关部门和单位职责分工，有序推进核查清理工作，重点剔除虚假健康信息、逻辑错误信息、重复和死亡档案，实现核查清理工作标准化、常态化、制度化。
二、工作目标
（一）总体目标
1、机构覆盖率。开展重点人群健康档案核查清理工作覆盖全市所有的镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室（社区卫生服务站），比例达到100%。
2、档案核查清理率。开展核查清理的重点人群健康档案全覆盖，比例达到100%。
3、核查完毕的档案真实率、规范率。清理完毕的重点人群健康档案真实率达到100%，规范率达到2017年度国家任务指标。
（二）分阶段目标
1、第一阶段（2018年11月--12月底）。重点核查65岁及以上老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案；核查完毕的档案真实率达到100%、规范率保持稳定。
2、第二阶段（2019年1月--3月底）。重点核查0--6岁儿童、孕产妇健康和肺结核患者档案；核查完毕的档案真实率达到100%、规范率保持稳定。
3、第三阶段（2019年4月--7月底）。重点核查严重精神障碍患者和一般居民健康档案；核查完毕的档案真实率达到100%、规范率保持稳定。
三、工作原则
（一）齐抓共管，一以贯之。全面推进电子健康档案核查清理工作，充分发挥项目相关各方的积极性，明确任务，压实责任，一以贯之推进核查清理工作。
（二）科学可行，动态调整。根据工作实际科学制定细化实施方案，根据实施过程中发现的.新问题，对实施方案进行动态调整完善，确保核查清理目标达成。
（三）突出质控，奖罚并重。坚持对核查清理工作进行全流程、全链条质控，确保政策不走形、不变样。坚持核查情况结果与年度项目绩效考核评价挂钩，严格落实惩罚措施。
四、实施主体
（一）卫生和计划生育局。按照省市要求，主导对市域内重点人群健康档案居民核查清理工作，统筹管理。
（二）专业公共卫生机构。市疾病预防控制中心、市妇幼保健医院、市中医院要开展常态化的指导和质控，对镇（中心）卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室（社区卫生服务站）重点人群电子健康档案核查清理工作不定期监督检查、反馈。对清理不到位的镇（街道）要及时上报市卫计局。
（三）镇卫生院和社区卫生服务中心。要根据市卫计局的安排部署，在专业公共卫生机构的指导下开展标准化、同质化的档案核查清理工作。
五、核查清理对象
重点人群是指国家基本公共卫生服务项目要求的0--6岁儿童、孕产妇、65岁及以上老年人、高血压患者、糖尿病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等各类重点人群，具体核查清理内容包括：
（一）个人基本信息。包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。
（二）健康体检信息。包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
（三）健康管理记录
1、包括0--6岁儿童免疫规划接种、新生儿家庭访视记录表、健康检查记录表等。
2、孕产妇第1次产前检查服务记录表、第2--5次产前随访服务记录表、产后访视记录表、产后42天健康检查记录表等。
3、慢性病随访服务记录表、健康体检表。
4、严重精神障碍患者个人信息补充表、随访服务记录表等。
5、肺结核患者入户随访记录表、第1次随访服务记录表等。
6、老年人和儿童中医药健康管理服务记录表等。
其中，预防接种服务、严重精神障碍患者管理服务和肺结核患者管理服务的电子健康管理记录（包括基本信息表、随访表和体检表等）分别在国家卫健委已建立的金苗、重性精神病管理信息系统等相关专业信息管理系统中的相关电子记录表中进行核查清理。
六、实施流程
重点人群健康档案核查清理工作的实施流程主要分为四个方面（见附件1）。
七、实施核查清理信息化与质控工作
（一）做好核查清理信息化工作。按照规范的核查清理信息化操作办法，组织相关人员，分门别类地开展核查清理工作信息化录入和评价工作，实现全市核查清理工作信息化。
（二）开展核查清理质控工作。根据重点人群健康档案核查清理市级进展通报，开展针对性督查质控。
八、工作要求
（一）高度重视。成立重点人群健康档案核查清理领导小组，由市人民政府副市长钟清华任组长，市卫计局分管副局长赵科斌为副组长，基层卫生股、妇幼股、中医科教股股室负责人、专业公共卫生机构主要负责人、镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心主要负责人为成员，全面领导我市核查清理工作（具体责任分工见附件2）。各专业公共卫生机构、镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心要高度重视居民电子健康档案核查清理工作，逐级进行动员部署，认真组织开展。要以本次活动为契机，全面加强基本公共卫生服务项目质量管理，规范服务行为，确保项目健康发展。
（二）规范服务。各镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心要充分发挥《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》的指导作用，及时更新和调整居民健康档案表单、重点人群健康管理流程、绩效评价指导方案等，实现培训和考核全覆盖，着力提高《规范》使用的质量和效果。
（三）加强结果运用。各镇（中心）卫生院和社区卫生服务中心要明确健康档案管理责任，建立责任追究和倒查机制，及时发现问题，督促整改落实。将核查清理工作开展情况纳入项目年度考核，强化结果运用，确保工作落到实处。
重点人群健康管理工作实施方案 篇2
根据卫生部、财政部、国家人口计生委《关于促进基本公共卫生服务均等化的意见》和卫生部《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》要求，结合我省实际，制定本实施方案。
一、项目目标
通过实施老年人健康管理服务项目，对城乡老年人进行健康危险因素调查和一般体格检查，提供疾病预防、自我保健及伤害预防、自救等健康指导，减少主要健康危险因素，有效预防和控制慢性病和伤害，逐步使老年人享有均等化的基本公共卫生服务。
二、项目实施范围和人群
在全省范围内65岁及以上常驻居民。
三、项目服务内容
（一）严格执行国家项目相关规定。
按照卫生部《国家基本公共卫生服务规范（20xx年版）》中《老年人健康管理服务规范》，认真做好老年人健康管理各项工作。
（二）控制老年人健康管理技术培训。
对从事老年人健康管理人员进行培训，重点加强社区卫生服务中心和乡镇卫生院老年健康管理人员的培训，县（市、区）卫生部门要在3年内对社区卫生服务中心、乡镇卫生院老年健康管理技术人员应轮训一遍。培训内容按卫生部《老年人健康管理服务规范》要求进行。
（三）免费提供老年人健康管理服务内容及其流程。
按照卫生部《老年人健康管理服务规范》要求，确定老年人服务对象，每年免费为老年人提供1次健康管理服务，包括生活方式和毫克状况评估、体格检查、辅助检查和健康指导。
1.生活方式和健康状况评估。通过问诊及老年人健康状态自评了解其基本健康状况、体育锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症状、既往所患疾病、治疗及目前用药和生活自理能力等情况。
2.体格检查。包括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。
3.辅助检查。包括血常规、尿常规、肝功能（血清谷草转氨酶、血清谷丙转氨酶和总胆红素）、肾功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心电图检测。
4.健康指导。告知健康体检结果并进行相应健康指导。
（1）对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
（2）对体检中发现有异常的老年人建议定期复查。
（3）进行健康生活方式以及疫苗接种、骨质疏松预防、防跌倒措施、意外伤害预防和自救等健康指导。
（4）告知或预约下一次健康管理服务的时间。
（四）加强老年人健康管理信息的管理
进一步建立健全社区信息管理网络，参照国家有关标准，全省将统一开发使用社区卫生信息管理软件。有条件的地市可先行利用电脑网络管理老年人健康管理信息，提高老年人健康管理信息的管理水平。
四、项目组织与管理
（一）各县（市、区）卫生局具体负责本辖区项目的组织管理，对项目实施进行监督和绩效考核，推进项目各项工作的开展。省及市（地）卫生行政部门要定期对项目实施进行技术指导和监督考核。
（二）各级疾病预防控制、妇幼保健机构、卫生监督和公立医院为技术指导单位，承担项目技术指导和信息管理工作，配合卫生行政部门进行项目师资培训与绩效考核。
（三）社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室负责为辖区65岁及以上老年人提供健康管理服务，并及时将有关信息录入健康档案，有条件的地市实行电脑管理。社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院分别负责辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。
五、项目实施要求
（一）、开展老年人健康管理服务的乡镇卫生院和社区卫生服务中心应当具备服务内容所需的疾病设备和条件。
（二）加强与街道办事处、村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。加强宣传，告知服务内容，使更多的老年人愿意接受服务。
（三）预约65岁及以上城乡居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。
（四）每次健康检查后接受将相关信息记入健康档案。具体内容见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。对于已纳入相应慢性病健康管理的老年人，本次健康管理服务可作为一次随访服务。
（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、基本预防等健康指导。
六、项目执行时间
每年4月1日至次年3月31日为一个周期年度。
七、项目监督评价
（一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将老年人健康管理项目作为重点卫生工作年度目标考核项目，纳入基层医疗机构的工作绩效考核内容。对考核不达标者限期整改，如限期整改仍不达标者，取消定点服务机构从事项目工作的资质。
（二）各级疾病预防控制、妇幼保健机构、卫生监督、公立医院配合卫生行政部门对项目进行督导考核。县（市、区）级每年不少于2次，省、地市级每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。
（三）督导考核主要内容：项目实施、计划制定、组织管理、资金管理、人员培训、服务数量、服务质量、信息管理、服务效果、居民满意度等。
（四）主要评价指标
1.老年人健康管理率＝接受健康管理人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数×100％。
2.健康体检表完整率＝抽查填写完整的健康体检表数/抽查的健康体检表数×100％。
重点人群健康管理工作实施方案 篇3
为做好全市应急状态下重点人群医疗服务保障工作，全力保障人民群众就医需求和健康权益，特制定本预案。
一、主要目的
认真汲取外省市孕妇流产事件等深刻教训，结合前期我市突发疫情应急处置经验，考虑到最坏情况，充分预估全市可能发生新冠疫情暴发导致大面积区域封控管控等极端风险，统筹防控力量，规范处置流程，指导做好慢性病患者、急危重症患者（心梗、脑卒中、创伤、中毒等）、血液透析患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群医疗服务保障工作，维护正常就医秩序，坚决打赢疫情防控精准战、持久战，特制定本方案。
二、政策依据
《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国传染病防治法》《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》《国务院联防联控机制综合组关于印发新冠肺炎疫情社区防控方案的通知》《国务院联防联控机制医疗救治组关于进一步加强疫情防控期间医疗服务保障工作的通知》等有关法律法规和政策文件。
三、处置原则
根据疫情防控实际情况，完善应急状态下医疗服务管理运行机制，落实差异化的医疗服务管理措施，根据不同患者医疗需求进行分类救治，尽最大努力保障人民群众身体健康和生命安全。
四、组织领导
组长：
副组长：
成员：
五、具体措施
（一）提前掌握底数。基层医疗卫生机构要发挥在新冠肺炎疫情防控中的网底作用，与街道社区（村组）实施联防联控，结合居民电子健康档案和区域卫生信息平台数据等信息，于4月15日前迅速摸清辖区内慢性病患者、血液透析患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群的数量和就医习惯，登记造册，实行网格化管理。要求精准到社区（村组），以便在划定封控管控区域时，能第一时间确定封控管控区域医疗服务需求。
（二）组建三级医疗救治网络。根据封控管控区域范围，建立“医疗点—基层医疗卫生机构—定点医疗机构”三级医疗救治网络。
1、医疗点。统筹辖区社区卫生服务中心、镇卫生院全科医生等专业技术人员，根据封控管控区域面积、重点人群数量等实际情况，在封控管控区域设置医疗点，派驻足够的医护团队，实行24小时轮值，为封控区有需求的居民提供上门医疗服务，为管控区居民提供驻点医疗服务，重点开展健康咨询、常见病及慢性病诊疗，经评估确需外出就医的，按有关规定规范转运到定点医疗机构就诊（职责详见附件2）。一旦发现新冠肺炎阳性病例时，立即将患者闭环转运送至遂宁市新冠肺炎定点救治医院。
2、基层医疗卫生机构。从辖区二级以上医疗机构等单位抽调责任心强、专业技术能力突出的医务人员组成专业救治医疗队，配备必要的急救设备和诊疗设施，进驻相应的社区卫生服务中心、镇卫生院，承担封控管控区域的医疗救治任务（职责详见附件3）。医疗点治疗效果不佳、病情无好转或恶化的，要及时安排专用救护车转市人民医院、市中医院。
3、确定非新冠患者重点人群定点救治医院。市人民医院、市中医院为非新冠患者重点人群定点救治医院。
（三）加强转运调度。强化120救护车24小时应急值守，指定专用120救护车点对点接送封控区、管控区患者，坚决打通看病就医“最后一米”。120救护车不足时可紧急征调公交车、出租车、网约车等进行统一调度。建立120救护车闭环管理机制，安排专人参与转运，人员、车辆要固定，工作期间安排单人单间（带独立卫生间）居住，不得混住，不相互交流走访，避免堂食，避免外出购物、就餐等行为、所有参与转运人员按照居住地与医院之间两点一线出行，并安排交通车做好保障。严格按照国家相关要求对转运车辆、医疗设备等进行终末消毒。
（四）实施分类救治
1、发热患者。设置发热门诊的医疗机构要"应开尽开"，必须提供24小时应诊服务，必须配备核酸快检设备，所有到发热门诊就诊患者无论有无核酸检测报告，必须进行核酸检测，检测结果反馈前一律留观。对发热患者、参与新冠肺炎确诊病例救治工作的高风险岗位人员实行严格闭环管理。
2、非急诊及择期手术患者。医疗机构要大力推行非急诊预约挂号、预约检查，有序引导患者分时段就诊，有效减少医疗机构人群聚集和疫情防控期间人员流动，降低交叉感染风险。对于择期手术患者，医疗机构应主动与患者沟通，全面了解患者意愿与病情进展情况，在条件允许情况下，建议结合疫情防控形势确定手术时间。
3、急危重症患者。市人民医院、市中医院要提前制定接诊封控区、管控区急危重症患者的工作预案，在各住院病区各科室增设隔离病房2—3间，用于集中收治高风险、危重症或手术病人，市人民医院、市中医院分别准备1—2间手术室作为隔离手术室。应规范设置隔离病房、手术室转运通道，并完成改造，统筹做好相应区域感控管理，制定管理制度，配齐救治设施设备。按照病区收治患者数量配备经过系统培训的医护人员及工勤保障人员，实施统一封闭管理、严格核酸检测等。落实首诊负责制，对不能排除新冠肺炎的急危重症患者，医护人员应做好防护第一时间救治，不得以任何理由推诿、拒诊患者。在积极抢救的同时进行核酸检测，对救治后需留院治疗的，应先在缓冲区进行单人单间隔离治疗，排除新冠肺炎后再转入普通病房。医疗点医务人员应协调做好急危重症患者衔接和转运，缩短院前急救时间。
4、各类重点人群。坚持“追踪到人、登记在册、社区管理、上门观察、规范运转、异常就医”的原则，加强重点人群健康监测和健康管理，并结合实际开展诊疗服务。
（1）慢性病患者。基层医疗卫生机构负责解决慢性病患者就医问题，充分发挥家庭医生团队作用，可视病情将其处方用量延长至12周。通过电话、微信随访等加强远程指导，强化慢性病患者日常管理，满足日常用药和医疗咨询服务、医联体牵头单位要加强对基层医疗卫生机构的指导帮扶，提高慢性病治疗管理效果。
（2）血液透析患者、肿瘤放化疗患者以及其他需要维持定期治疗的重症患者。对于血液透析患者、肿瘤放化疗患者以及其他需要维持定期治疗的重症患者，要落实好专门时段、专门通道、专门区域、专门病房、专门检查设备、专门医护团队，提供血液透析、肿瘤放化疗等不间断的'医疗服务。要指定专用车辆点对点接送患者，转运过程中要落实防护措施，车辆转运结束后开展终末消毒。
（3）孕产妇、新生儿人群。各助产机构要根据建档建卡及在册情况，加强对孕产妇、新生儿的健康管理，主动通过线上、电话等多种形式，加强健康教育和咨询指导，帮助孕产妇做好自我监测和个人防护，并严格做好孕28周以上、有妊娠合并症的高危孕产妇健康监测和专案管理。对于临产孕产妇、危重孕产妇、危重新生儿等需要急诊急救的患者，由医疗点的医务人员联系辖区产急办协调闭环转运至定点医疗机构，在做好防护的基础上给予及时治疗，产儿科能力不足的由市卫生健康局统筹医疗资源开展救治，不得以疫情防控为由拒诊或延误治疗。各助产机构要规范设置过渡病房、隔离分娩间等，对需要收住院但暂无核酸检测结果的，应当先收治在过渡病房，在隔离分娩间进行分娩，待确认核酸检测结果阴性后再转入普通病房，核酸结果阳性的应规范转运至具备产儿科救治能力的新冠肺炎定点医疗机构接受治疗。对需急诊急救孕产妇和新生儿存在就诊困难的，由辖区产急办24小时值守兜底协调保障救治工作。
（4）应急预防接种人群。预防接种医疗机构要按照辖区内人口基数及以往接种情况，科学测算需接种狂犬疫苗、破伤风疫苗等应急预防接种人群数量，安排足量医务人员开展应急接种疫苗服务。
（5）其他重点人群。各镇、街道结合实际情况，做好精神病患者、残疾人、行动不便老年人等其他重点人群医疗服务保障工作。
（五）加强封闭式管理。当医疗机构出现新冠肺炎感染病例、发生院感暴发或其他需要封闭式管理的情况时，上报市卫生健康局，同时向市应急指挥部请示统筹做好医疗机构安全保卫、交通管制、物资供应、信息发布、流行病学调查及集中隔离场所准备等工作，并予以优先保障。各级各类医疗机构要制定应急处置预案，根据疾控部门的流调溯源及追踪排查，做好院内高、中、低风险等级的划分和管理，统筹人力资源科学调配和合理安排，加强院内工作人员健康管理和监测，完善医疗服务及后勤管理流程，科学、快速、平稳、有序的开展应对和处置。
六、工作要求
（一）加强组织领导。各医疗机构充分考虑疫情防控期间各种突发情况导致群众看病就医可能面临的困难和问题，结合实际制定具体应急预案，方案各个环节要明确到部门、明确到具体联系人。各定点医疗机构要强化责任落实，优化资源布局，满足诊疗需求，配齐相关医务人员，配备充足的医疗物资和防疫物资，开展实战模拟演练，确保发生疫情时迅速发挥作用。
（二）强化协调联动。市卫生健康局将疫情防控和各类重点人群的医疗服务保障工作协同推进，优先保障重点人群医疗服务需求，统筹做好医疗费用保障等工作。根据辖区疫情发展变化，及时对可调用的医疗场所、人力资源、防护物资进行合理分配和优化调整。一旦启动应急预案，按要求做好慢病管理、安全转运、分类救治、院感防控等重点工作，切实保障群众医疗需求。
（三）落实院感防控。持续强化感控管理意识，坚持科学规范开展院感防控工作。各医疗机构要落实预检分诊和首诊负责制，强化发热门诊、普通门急诊、住院病区管理各项措施，加强重点部门、重点环节、重点人群感控管理；接诊封控、管控区患者时要确保通道、流程不与其他患者交叉，严格人流、物流、空气流隔离，接诊后，要立即组织专人对环境、物表进行消杀；切实按照技术指南做好个人防护，抓好医务人员手卫生管理，加密院内各类人员健康监测和核酸检测频次，采取有效措施防范人群聚集，确保不发生院感事件。
（四）加强宣传引导。要进一步加大宣传力度，一旦启动应急响应，要在6小时内将重点人群非新冠疾病救治定点医疗机构信息包括地址、联系人、联系电话等，在市卫生健康局微信公众号上公示，并通过多种渠道向社会公开。各定点医疗机构在入口处、公告栏等醒目位置公示各类重点人群就医流程、服务项目等信息，引导患者合理选择就医。
（五）严格责任追究。在本方案执行过程中，对不执行首诊负责制、推诿患者，玩忽职守、失职、渎职，不服从统一指挥、调度，组织协调不力，措施落实不到位，以及工作中出现重大失误，造成严重后果或重大舆情的，将依据党纪、政纪有关规定，追究各医疗机构领导和相关人员的责任。
重点人群健康管理工作实施方案 篇4
为落实《关于进一步优化落实新冠肺炎疫情防控措施的通知》（联防联控机制综发〔2022〕113号）相关要求，指导农村地区在当前形势下做好新冠肺炎疫情防控和卫生健康服务工作，确保2023年元旦、春节期间的返乡人员和农村常住居民及时获得基本医疗卫生健康服务，保障群众身体健康和生命安全，制定本方案。
一、总体要求
各地要高度重视农村地区疫情防控和卫生健康服务工作，根据新冠病毒流行株变异和当前新冠肺炎疫情形势，针对农村地区卫生健康服务资源相对不足，元旦、春节期间人口流动加大，在城市务工返乡人员增多等情况，切实落实属地主体责任，统筹整合各方面资源和力量，在农村地区形成科学有效应对疫情和全方位全链条做好健康服务工作的强大合力。要根据疫情状况、病情轻重、缓急程度等匹配相适应的医药保障和健康服务资源，突出重点人群管理，有序疏导诊疗需求，开展分类分层分级医疗卫生健康服务，最大程度保护农村居民身体健康和生命安全。
二、突出重点做好农村地区疫情防控和健康服务工作
（一）加强对“两节”期间返乡人员的健康提示和医疗保障服务。地方各级疫情防控机制要加强统筹协调，指导县级防控机制切实落实责任，加强对“两节”期间返乡人员的疫情防控宣传引导。乡镇政府和村民委员会及时关注掌握返乡人员信息，提示做好健康监测，在返乡初期规范佩戴口罩，减少与家中老年人尤其是合并基础性疾病者的接触，并告知居住地乡村医疗卫生机构联系方式。返乡人员出现发热、干咳、乏力、咽痛等新冠病毒感染相关症状时，可联系乡镇卫生院或村卫生室，乡村医务人员对其提供必要的健康咨询、健康监测、抗原检测、用药指导等服务。对于无症状感染者、轻型病例采取居家治疗，提示其不外出，居家期间尽可能减少与家人接触。村民委员会和村卫生室要为返乡人员及时获得对症治疗药物和抗原检测试剂盒提供便利。对症状明显的可指导其到发热诊室就诊，对出现多日持续高热、呼吸困难等情况的，及时指导和协助向上级医院转诊。
（二）强化农村地区重点人群服务。充分发挥县、乡镇政府、村民委员会及其公共卫生委员会、乡镇卫生院和村卫生室作用，摸清村组内合并基础性疾病的老年人、孕产妇、孤寡老人和留守儿童等人员健康情况。依托基本公共卫生服务老年人健康管理项目完善居民电子健康档案，并建立乡村重点人群健康状况信息库，落实《新冠重点人群健康服务工作方案》，加强分类分级健康服务。乡村医务人员结合实际通过电话、视频、微信或线下随访等方式加强对居家治疗观察人员的健康指导、监测和指导用药、抗原检测等服务。落实村民委员会对居家治疗观察人员的服务责任，尤其是对于缺乏自我健康管理能力的独居老人、残疾人等，要协助其进行健康监测并及时向乡村医疗机构反馈。
（三）加快推进农村人群尤其是老年人新冠病毒疫苗接种。落实《加强老年人新冠病毒疫苗接种工作方案》，坚持“应接尽接”原则，坚持政府牵头、部门联动、村组动员，落实属地管理责任，加快提升农村地区80岁及以上人群接种率，继续提高60—79岁人群和其他年龄段人口接种率。承担接种任务的乡村医疗卫生机构要通过设立老年人绿色通道或安排流动接种车下乡进村等措施，最大程度为农村居民特别是老年人接种提供便利。
（四）加强宣传教育。各地要深入推进农村地区爱国卫生运动，结合健康乡村建设开展形式多样、农村居民喜闻乐见的科普宣传活动。可通过乡村广播、小喇叭等用村民听得懂、能理解的地方语言和方式，也可通过新媒体广泛宣传的方式，深入宣传人人都是自己健康第一责任人的理念，推动科学理性认识新冠病毒和疫苗接种，可动员返乡的健康人员参加村组志愿服务。引导在走亲访友时，规范佩戴口罩、勤洗手，尽量少聚集、少聚餐，注意咳嗽礼仪。倡导健康生活方式，规律作息、健康饮食、多喝水、保持良好心态。根据区域疫情形势和居民愿望，适当控制农村集市、庙会、文艺演出等聚集性活动规模和调整频次。
三、充分发挥农村三级医疗卫生机构医防协同分级服务的作用
（一）各级医疗卫生机构协同联动。各地要按照《依托县域医共体提升农村地区新冠肺炎医疗保障能力工作方案》要求，推进落实农村新冠病毒感染者的分级分类救治和健康管理服务。以省内城乡医院对口帮扶关系为基础，遴选省内城市综合实力较强的二级及以上综合性医院，按照分区包片原则，与各县（市）建立对口帮扶机制，依托医共体做好分级诊疗衔接，完善基层首诊、接诊、转诊流程。对于出现新冠病毒感染相关症状的高风险人群，乡村医疗卫生机构及时指导抗原检测和居家治疗观察，密切监测健康状况，必要时指导协助转诊。加强老年人等重点人群健康监测，确保高龄合并基础性疾病等重症风险较高的感染者得到及时发现、及时救治，明确和畅通转诊“绿色通道”，提高转诊效率。落实有转诊需求村民的交通保障机制，原则上通过自驾车或120急救车等进行点对点转运，乡镇和村要统筹调度，动员社会组织、社会工作者、志愿者、社会慈善资源等协助就医转诊。
（二）乡镇卫生院加快提升新冠肺炎患者接诊能力。乡镇卫生院发热诊室设置原则上应实现全覆盖，要“应设尽设”“应开尽开”，暂未设置的可通过配置发热哨点、指定发热诊区等形式提供发热患者接诊和开药服务，发热诊区要清晰划定就诊流程，尽量避开与正常就诊患者交叉，医务人员做到规范防护。加强乡镇卫生院医务人员培训，提高对高风险重点人群的.识别、处置和分类分级健康服务能力。加强发热、止咳、解痛类药品储备，适应农村居民用药需求。乡镇卫生院要设立和公布接诊电话，通过村民委员会或村卫生室告知辖区村民，并落实24小时值班制度，由专人或轮班接听就诊咨询电话，对新冠肺炎相关常见问题应明确统一清晰的回答口径。
（三）村卫生室就近做好农村居民健康服务。通过上级医疗卫生机构协同支持，乡村医生对居家观察和治疗的重点人群做好健康教育、健康监测、中医辩证、指导抗原检测和对症用药治疗等服务。乡村医生要将电话告知村组群众，方便及时联系，可通过视频、电话等非接触方式了解出现新冠病毒感染相关症状人员的健康状况，根据抗原检测和健康监测情况，为有需要的村民提供开药和随诊服务。
（四）完善家庭医生签约服务。发挥农村地区家庭医生贴近村民的作用，通过家庭医生签约服务加强对签约村民的健康宣传和教育，并通过微信、短信、电话等多种形式及时回应签约村民的健康咨询和问题。加快提升农村地区65岁以上老年人签约服务覆盖面，对重点人群实现签约全覆盖。
四、强化工作保障
（一）持续发挥好联防联控机制作用。各级应对新冠肺炎疫情防控机制要切实发挥统筹协调、组织调度、宣传引导等作用，落实政府责任，健全工作机制，加强部门协调配合，突出新形势、新阶段的工作重点，在资金、人力、资源、技术、设施设备等方面，加大对农村地区应对新冠肺炎疫情的医疗卫生和健康服务支持保障力度，疏通瓶颈，破除障碍，解决问题。
（二）积极发挥乡镇政府和村民委员会作用。乡镇政府、村民委员会及其公共卫生委员会要在当地防控机制的统一领导指导下，落实在疫情防控中的组织、动员、协调、宣传、引导等责任，协同做好政策宣传、健康教育、疫苗接种、重点人群健康调查、感染者居家治疗管理、购药送药和服务保障等工作。要建立完善村民委员会公共卫生委员会与乡镇卫生院、村卫生室的协调联动机制，加强协作和信息共享。
（三）保障乡村医疗卫生机构人力配备。统筹县域内医务人员调配，结合乡镇卫生院服务人口和服务量，加大对乡镇卫生院医务人员的配备力度，可通过上级医院派驻医师、招募近5年内退休医务人员及增加临聘人员等方式，快速扩充乡镇卫生院医务人员队伍。县级医院、乡镇卫生院逐级建立医疗卫生人员梯队，在乡镇卫生院、村卫生室医务人员发生短缺时，梯队人员立即通过驻点、巡回医疗等方式填补空缺，确保乡镇卫生院、村卫生室正常开诊，卫生健康服务不断档。原则上，乡村医疗卫生机构医务人员不参加社会面核酸采样服务，由当地政府统筹组织第三方机构或志愿者服务。
（四）加强县域内必需药品和抗原检测试剂盒储备。各地要加大对农村地区新冠肺炎治疗药品和抗原检测试剂盒的供应力度，乡村医疗卫生机构、药店要加强中药、解热和止咳等对症治疗药品、抗原检测试剂盒储备，乡镇卫生院、村卫生室要按服务人口的15－20%人份动态储备，人口稠密地区酌情增加。各省（区、市）要结合区域实际，制订发布乡镇卫生院和村卫生室新冠对症治疗药品配置清单，市级加强统筹，县域及时调度，药品供应企业保证物流配送，确保乡村医疗卫生机构清单药品不断供。加大中药应用，有条件地区可将相应药品、抗原试剂盒配置储备为治疗康复健康套餐包，向农村重症高风险人员和重点人群发放。
（五）加强设备配置和医疗健康信息技术应用。各地要加强乡镇卫生院氧疗设备、便携式肺功能仪和村卫生室指夹式脉搏血氧仪、红外线体温计或额温枪等设备的配置。要建立完善乡村远程医疗服务网络，加快提升乡村医疗卫生机构对新冠肺炎的诊疗能力。推进医学人工智能辅助诊断技术在乡村、尤其偏远地区应用，提升早发现、快处置能力，确保农村重症高风险人群得到及时有效救治。鼓励有条件的地区，在乡村地区运用智慧家庭医生签约服务平台或建立智慧健康驿站，提高服务效率。
（六）关心乡村一线工作人员和医务人员。加强对乡村一线机构和医疗卫生机构防护用品、消杀物资的保障供应，确保工作人员防护到位。关注乡村一线防控人员和医务人员的身心健康，科学排班轮班和调休补休，尽量减少或避免连续长期工作。要做好后勤保障工作，积极改善工作环境和生活条件。要完善激励奖励机制，在评优评先等方面予以鼓励支持，落实绩效工资或临时性补贴政策，调动乡村医务人员积极性和工作热情。
重点人群健康管理工作实施方案 篇5
根据下发的《关于进一步完善便利老年人就医举措的通知》，我院领导召开会议，制定以下便利老年人就医体验的方案：
1、通畅老年人就诊便利通道
建立老年人就诊便利通道，方便老年人就医。医院入口增设老年人无健康码专用通道，配备人员帮助老年人进行健康码查询，协助没有手机或无法提供健康码的老年人完成流行病学史调查。就诊过程中，值班护士可根据老年人实际就诊情况，为部分老年患者提供优先就诊服务，为老年人就医提供方便。
2、提供多渠道挂号服务
完善诊间、电话、网络、现场预约等多种预约挂号方式，畅通家人、亲友、家庭医生代为老年人挂号渠道。根据老年患者就医实际情况，为老年患者等特殊就医人群提供一定的便利。
3、优化线上线下服务流程
结合老年人就医实际需求，保留挂号、缴费、打印检验报告等人工窗口。在门诊显著位置设立老年人综合服务点，住院部设置老年人综合服务热线，负责为老年人提供咨询、助老器具借用等综合服务
4、积极推行入岀院“一站式”服务
成立住院一站式综合服务点，统一办理入院所需的包括住院登记、入院缴费、入院前检查检验等各类事项。在病区或住院部提供出院费用结算、出院小结等便利服务。
5、构建适老化就医环境
根据老年患者特点，在门诊和住院病房设置无障碍卫生间，门宽应适宜轮椅进出。主要出入口设置方便老年人上下车的临时停车区和安全标识。
6、开展“智慧助老”行动
采用多媒体信息平台与纸质宣传手册相结合的方式，开展老年健康相关知识宣传，并用通俗易懂的方式介绍智慧就诊和多种渠道的挂号方式，指导老年人熟悉就医流程，逐步适应现代化就医模式。
重点人群健康管理工作实施方案 篇6
为全面做好应急状态下重点人群医疗服务保障工作，全力保障人民群众就医需求和健康权益，结合本院实际，制定本工作方案。
一、主要目的
认真汲取外省市孕妇流产事件等深刻教训，结合前期我县突发疫情应急处置经验，考虑到最坏情况，充分预估全县可能发生新冠疫情暴发导致大面积区域封控管控等极端风险，统筹防控力量，规范处置流程，指导各地做好慢性病患者、急危重症患者（心梗、脑卒中、创伤、中毒等）、血液透析患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群医疗服务保障工作，维护正常就医秩序，坚决打赢疫情防控精准战、持久战，特制定本方案。
二、政策依据
《中华人民共和国突发事件应对法》《中华人民共和国传染病防治法》《国家卫生健康委办公厅关于加强疫情期间医疗服务管理满足群众基本就医需求的通知》《国务院联防联控机制综合组关于印发新冠肺炎疫情社区防控方案的通知》《国务院联防联控机制医疗救治组关于进一步加强疫情防控期间医疗服务保障工作的通知》《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第八版修订版）》《四川省应急状态下重点人群医疗服务保障工作方案》等有关法律法规和政策文件。
三、处置原则
坚持“县级统筹、分类救治、精准服务、高效规范”的原则，按照疫情防控实际情况，完善封城应急状态下医疗服务管理运行机制，落实差异化的医疗服务管理措施，根据不同患者医疗需求进行精准救治，尽最大努力保障人民群众身体健康和生命安全。
四、具体措施流程
（一）提前掌握底数。此项工作由医院公卫科牵头落实方案，制定完善相关表格，并在1月28日前收集汇总。发挥在新冠肺炎疫情防控中的网底作用，与属地镇人民政府实施联防联控，统筹辖区内村卫生室、社区卫生服务站医务人员，结合居民电子健康档案和区域卫生信息平台数据等信息，迅速摸清辖区内慢性病患者、血液透析患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者、残疾人、行动不便老年人等重点人群的数量和就医习惯，登记造册，实行网格化管理。要求精准到社区（村组），以便在划定封控管控区域时，能第一时间确定封控管控区域医疗服务需求。
（二）成立工作专班。县应急指挥部医疗救治组成立封控管控区域重点人群医疗服务保障工作专班，组建县级救治专家组，制定全县应急状态下重点人群医疗服务保障方案，建立完善县域三级医疗救治服务网络，实施分类救治，协调跨区域间各类重点人群的医疗服务保障工作，根据疫情防控需求，配合县级专班统筹做好辖区医疗服务保障工作。突发疫情发生后，积极协助珙泉镇人民政府迅速组织派出所、社区（村组）、医院及村卫生室（社区服务站）等成立封控管控区域重点人群医疗服务保障工作专班，统筹做好辖区内疫情防控和各类重点人群的医疗服务保障工作，确保各项工作落地见效。
（三）组建三级医疗救治网络。根据封控管控区域范围，建立“医疗点+乡镇（中心）卫生院+县级定点医疗机构”三级医疗救治网络。县人民医院、县中医院、XXX市矿山急救医院为定点医疗机构，定点医院建立绿色通道、合理划分医疗区域，成立专门部门全面落实封控区、管控区重点人群医疗救治服务。XXX人民医院负责指导珙泉镇、孝儿镇、沐滩镇、底洞镇、玉和苗族乡，XXX中医院负责指导巡场镇、罗渡苗族乡、洛表镇、王家镇、上罗镇，XXX市矿山急救医院负责指导曹营镇、洛亥镇、观斗苗族乡卫生院落实重点人群医疗服务保障工作，提供精准服务。
1、医疗点。根据我院专业技术职称人员情况，统筹安排全镇全科医生、执业（助理）医师、村卫生室乡村全科医生等专业技术人员（名单见附件4），根据封控管控区域面积、特殊重点人群数量等实际情况，在封控管控区域设置医疗点，派驻足够的医护团队，实行24小时轮值，为居民提供健康监测、健康巡查、上门诊疗、上门送药、核酸标本采集等服务，经评估确需外出就医的，按规范转运到定点医疗机构就诊（职责见附件2）。一旦发现新冠肺炎阳性病例时，迅速将患者闭环转运至市级新冠肺炎定点救治医院（XXX市第二人民医院临港院区）。
2、镇卫生院及村卫生室。作为本辖区封控管控区重点人群医疗服务主体，积极配合县级派驻辖区内的医疗工作组做好医服务保障工作，切实承担起封控管控区域的医疗任务，对医疗点治疗效果不佳、病情无好转或恶化的，要及时转到本院或上级医院治疗，要做到“应治尽治、应收尽收、应转尽转”。驻点医疗队工作职责（附件3）。
3、县级定点医疗机构。县人民医院、县中医院、XXX市矿山急救医院为我县封控管控区域非新冠患者救治县级定点医疗机构，重点保障心脑血管意外、外伤等急危重症患者以及血透患者、肿瘤放化疗患者、孕产妇、新生儿、精神病患者等特殊人群医疗救治。当定点医疗机构医疗资源无法满足全县特殊重点人群医疗服务保障需求时，县应对新冠疫情医疗救治组请求市级卫生健康行政部门支援。
（四）加强转运调度。县卫生健康局统筹调度全县院前急救医疗资源，120救护车24小时应急值守，指定专用120救护车，点对点接送封控区、管控区患者，坚决打通看病就医“最后一米”。当120救护车不足时，县交通运输组紧急征调公交车、出租车、网约车等进行统一调度。各县级定点医疗机构保证120急救电话24小时通畅，必要时统筹电信、移动等话务员力量，及时扩容120急救热线调度坐席，避免发生占线问题。建立120救护车闭环管理机制，参与转运的医务人员、车辆固定，不参与其他工作，工作期间实行单人单间（带独立卫生间）集中居住，不相互交流走访，避免堂食，避免外出购物、就餐等行为，所有转运人员按照居住地与医院之间两点一线出行。严格按照国家相关要求对转运车辆、医疗设备等进行终末消毒。
（五）实施分类救治
1、发热患者。发热门诊及诊室或哨点的医疗机构要“应开尽开”，必须提供24小时服务，必须配备核酸快检设备，所有到发热门诊就诊患者无论有无核酸检测报告，必须进行核酸检测，检测结果反馈前一律留观。对发热患者、参与新冠肺炎确诊病例救治工作的高风险岗位人员实行严格闭环管理。
2、非急诊及择期手术患者。县级定点医疗机构大力推行非急诊预约挂号、预约检查，有序引导患者分时段就诊，有效减少医疗机构人群聚集和疫情防控期间人员流动，降低交叉感染风险。同时，医疗机构要发挥互联网医疗服务优势，完善“互联网+医疗健康”服务功能，通过应用互联网医院、“云门诊”等手段，为非急诊患者提供线上健康评估、健康指导、健康宣教、就诊指导、疾病复诊、心理疏导等服务。互联网医院为非急诊患者开具电子处方，探索与第三方物流公司合作，为患者提供药品邮寄服务。对于择期手术患者，医疗机构应主动与患者沟通，全面了解患者意愿与病情进展情况，在条件允许情况下，建议结合疫情防控形势确定手术时间。
3、急危重症患者。定点医疗机构提前制定接诊封控区、管控区急危重症患者的工作预案，设置必要的急诊抢救室、手术室和病房缓冲区，畅通绿色通道，落实首诊负责制，对不能排除新冠肺炎的急危重症患者，医护人员应做好防护第一时间救治，不得以任何理由推诿、拒诊患者。在积极抢救的同时进行核酸检测，对救治后需留院治疗的，应先在缓冲区进行单人单间隔离治疗，排除新冠肺炎后再转入普通病房。各医疗点及基层医务人员应协调做好急危重症患者衔接和转运，缩短院前急救时间。
4、各类重点人群。坚持“追踪到人、登记在册、社区管理、上门观察、规范运转、异常就医”的原则，加强重点人群健康监测和健康管理，并结合实际开展诊疗服务。
（1）慢性病患者。乡由镇卫生院负责解决慢性病患者就医问题，充分发挥家庭医生团队作用，可视病情将其处方用量延长至12周。通过电话、微信随访等加强远程指导，强化慢性病患者日常管理，满足日常用药和医疗咨询服务。
（2）血液透析、肿瘤放化疗人群。定点医疗机构（县人民医院、县中医医院、XXX市矿山急救医院）统筹协调院内医疗资源，全力满足患者定期血液透析、肿瘤放化疗医疗服务。要落实好专门时段、专门通道、专门病房、专门检查设备、专门医护团队，为有指征但暂未排除新冠肺炎的患者进行血液透析或肿瘤放化疗。指定专用车辆点对点接送患者，转运过程中要落实防护措施，车辆转运结束后开展终末消毒。
（3）孕产妇、新生儿人群。县妇幼保健院根据建档在册情况，加强对孕产妇、新生儿的`健康管理，主动通过线上、电话等多种形式，加强健康教育和咨询指导，帮助孕产妇做好自我监测和个人防护，并严格做好孕28周以上、有妊娠合并症的高危孕产妇健康监测和专案管理。对于临产孕产妇、危重孕产妇、危重新生儿等需要急诊急救的患者，由医疗点及镇卫生院的医务人员联系辖区乡镇政府、村（社区）协调闭环转运至县级定点医疗机构或县妇幼保健院，在做好防护的基础上给予及时治疗，当产儿科能力不足，立即请求上级支援，由市级卫生健康行政部门统筹医疗资源开展救治，不得以疫情防控为由拒诊或延误治疗。县妇幼保健院及县级定点医疗机构妇产科、儿科要规范设置过渡病房、隔离分娩间等，对需要收住院但暂无核酸检测结果的，应当先收治在过渡病房，在隔离分娩间进行分娩，待确认核酸检测结果阴性后再转入普通病房。对需急诊急救孕产妇和新生儿存在就诊困难的，由辖区乡镇政府、村（社区）24小时值守兜底，协调闭环转运至定点医疗机构，保障救治工作。
（4）应急预防接种人群。镇卫生院统筹安排值班人员负责。按照辖区内人口基数及以往接种情况，科学测算需接种狂犬疫苗、破伤风疫苗等应急预防接种人群数量，安排医院值班值守人员开展应急接种疫苗服务。
（5）其他重点人群。做好残疾人、行动不便老年人等其他重点人群医疗服务保障工作。
（六）加强封闭式管理。当医疗机构出现新冠肺炎感染病例、发生院感暴发或其他需要封闭式管理的情况时，县应急指挥部要统筹做好医疗机构安全保卫、交通管制、物资供应、信息发布、流行病学调查及集中隔离场所准备等工作，并予以优先保障。医疗机构要制定应急处置预案，根据疾控部门的流调溯源及追踪排查，做好院内高、中、低风险等级的划分和管理，统筹人力资源科学调配和合理安排，完善医疗服务及后勤管理流程，科学、快速、平稳、有序的开展应对和处置，并加强院内工作人员健康管理和监测，保障急诊急救患者及在院患者诊疗服务。
五、就医流程
（一）基础病就医。由患者或其直系亲属（或监护人）向乡镇疫情防控部门提出申请，由乡镇疫情防控部门协调医疗点、乡镇（中心）卫生院进行诊视。医疗点、乡镇（中心）卫生院根据患者病情，提出如下建议：
1、可以居家治疗的，建议居家治疗，由乡镇疫情防控部门协调乡镇（中心）卫生院、医疗点落实居家治疗或送医送药上门服务事宜。
2、必须送医院治疗的，在明确接诊医疗机构后，由患者所在社区（村）疫情防控部门审核登记、盖章签发《居民就医通行证》（包含患者及陪同就医人员姓名、身份证号、通行时间、通行路线等），并安排就医专用车辆，按通行路线对患者送医。患者病情不需要安排陪同人员的，原则上不安排陪同人员，因病情较重或行动不便等原因，可1名家属陪同。通行路线上的各卡口要核对《居民就医通行证》无误后放行。
六、工作要求
（一）加强组织领导。充分考虑疫情防控期间各种突发情况导致群众看病就医可能面临的困难和问题，结合实际制定具体应急预案，方案各个环节要明确到机构、明确到具体联系人。
（二）强化协调联动。各乡镇应急指挥部要将疫情防控和各类特殊重点人群的医疗服务保障工作统筹考虑、协同推进，特别加强对乡镇卫生院、村（社区）、医疗点的支持，优先保障特殊重点人群医疗服务需求。根据辖区疫情发展变化，及时对可调用的医疗场所、人力资源、防护物资进行合理分配和优化调整。一旦启动应急预案，按要求做好社区管控、慢病管理、安全转运、分类救治、院感防控等重点工作，切实保障群众医疗需求。
（三）落实院感防控。要持续强化感控管理意识，坚持科学合理开展院感防控工作。落实预检分诊、发热门诊、普通门急诊、住院病区管理各项措施，加强重点部门、重点环节、重点人群的感控管理；做好环境、物表消毒，抓好医务人员手卫生管理，根据不同风险等级实施相应级别标准防护；做好院内各类人员健康检测和核酸检测，采取措施防范人群聚集，确保不发生医院聚集性疫情和院感事件。
（四）加强宣传引导。要进一步加大宣传力度，一旦启动应急响应，第一时间将非新冠疾病救治定点医疗机构信息包括联系人、联系电话等，在省、市（州）、县卫生健康委（局）官方网站、微信公众号上公示，并通过多种渠道向社会公开。县定点医疗机构要在入口处、公告栏等醒目位置公示各类特殊重点人群就医流程、服务项目等信息，引导患者合理选择就医。
（五）严格责任追究。在本方案执行过程中，对不执行首诊负责制、推诿患者，玩忽职守、失职、渎职，不服从统一指挥、调度，组织协调不力，措施落实不到位，以及工作中出现重大失误，造成严重后果或重大舆情的，将依据党纪、政纪有关规定，追究部门领导和相关人员的责任。