糖尿病医防融合实施方案
请欣赏糖尿病医防融合实施方案（精选6篇），由短范文整理，希望能够帮助到大家。
糖尿病医防融合实施方案 篇1
一、活动背景
世界卫生组织，国际糖尿病联盟将每年11月14日定为联合国糖尿病日，其宗旨是引起全球对糖尿病的警觉和醒悟。呼吁全社会力量联合起来，开展普及糖尿病知识的全民教育，以早期预防和控制糖尿病及其并发症的发生发展。11月14日是第八届“联合国糖尿病日”，糖尿病发展趋势的数据根据最新调查数据显示，我国的糖尿病患者人数正在快速增长，已经替代印度成为糖尿病患者最多的国家，目前我国糖尿病的患病率已达9.7%，患病人数超过9200万，患病前期人数高达1.48亿以上，每天新增糖尿病例约3000人。在调查中发展，糖尿病的未诊断率为60%，有近80%的受访者血糖控制不达标，并且因糖尿病并发的心血管疾病致命率约80%左右。国际糖尿病联盟（IDF）最新预测世界糖尿病患病人群在2030年将直逼5亿，而我国糖尿病防治形势严峻，因此，“应对糖尿病，立即行动”。
二、活动主题：
为了我们的未来 全民关注糖尿病
三、活动目的及意义
1、呼吁人们关爱糖尿病人
2、提醒人们关注糖尿病，注意饮食健康。
3、正确理解糖尿病预防重要性。
四、活动时间：
20xx年11月14日8：30至11：30
五、活动地点：
城市广场
六．活动对象：
社区糖尿病患者及城市广场过往人群
七． 活动主办方：
绍兴第五医院
八、活动内容
（1）糖尿病患者的免费监测项目（包括：血糖、血压、BMI、腰围）
（2）糖尿病风险因素评估（登记：血糖、血压、BMI、腰围、有无家族史等，由糖尿病专科进行评估）
（3）专家为糖尿病患者现场解答疑难问题，登记电话号码便于日后回访。
（4）专科护士宣教有关糖尿病合理饮食及自我管理能力知识。
（5）专职护士宣教血糖监测方法及重要性。
（6）专科护士宣教正确胰岛素注射方法。
（7）在横幅上签字倡议。
（8）发放糖尿病教育知识手册。
（9）知识竞答。
九、活动流程
（1）活动前期准备（20xx年11月12号——20xx年11月13号）
1、准备“为了我们的'未来 全民关注糖尿病”的横幅。
2、黑色马克笔十支，矿泉水三箱，测量仪器12套，桌椅12套。
3、准备彩印好的宣传手册100本
4、社区宣传这个大型义诊活动
5、医院门口宣传告知这个糖尿病日宣传活动
6、申请并确认场地
7、展板十块
8、知识竞答的题目
（2）活动过程（20xx年11月14日上午8：30-11：30）
1、8：00 所有参与活动工作人员在广场集合。
2、现场横幅悬挂，桌子一字排开，前面排放展板。
3、各个工作人到位就绪，确认分工。
4、8：30正式开始
5、4名专家及专科医生，2名（护理部主任及护士长）6名护士分别测血糖、血压 身高、体重、腰围/臀围患者做糖尿病教育及发放宣传资料，为病友提供咨询。
6、1名工作人员负责签字工作。
7、结束时主持一个现场知识竞答比赛，发送礼品。
8、一名用相机记录活动场景，活动结束时寻找合适场地集体合影。
（3）活动后期
1、将仪器统计归还
2、信息部将照片上传网络。
3、调查活动效果，交流活动感受，总结经验。
十、注意事项
1、因为是外出活动，请工作人员注意自身安全
2、有秩序，有礼貌的进行活动，展示我五院风采。
3、如有外界干扰因素，活动推至周五
糖尿病医防融合实施方案 篇2
为贯彻落实《江西省人民政府关于健康江西行动的实施意见》（赣府发〔20xx〕30号）和《健康江西行动实施方案（20xx—2030年）》（健康江西委发〔20xx〕1号）要求,推进全省糖尿病防治规范化管理，特制定本实施方案。
一、总体目标
到20xx年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上；糖尿病患者规范管理率分别达到60%及以上和70%及以上；糖尿病治疗率、控制率、并发症筛查率持续提高。
二、主要任务
（一）实施危险因素控制，预防糖尿病的发生。
1、开展全民健康教育，普及糖尿病防治知识。采取各种宣传方式积极开展糖尿病防治知识宣传，提高居民对糖尿病防治的知晓率和参与度。到20xx年和2030年，18岁及以上居民糖尿病知晓率分别达到50%及以上和60%及以上。
2、在全社会倡导合理膳食、控制体重、适量运动、限盐、控烟、限酒、心理平衡的健康生活方式，提高居民糖尿病防治意识。开展高危人群筛查，鼓励35岁及以上人群每年至少检测1次空腹血糖。糖尿病前期人群每 6个月检测1次空腹或餐后2小时血糖。鼓励10岁以上超重或肥胖且合并危险因素的儿童和青少年每三年1次空腹血糖监测，鼓励基层医疗机构、社区开展糖尿病防控干预活动。
（各级人民政府、省民政厅、省卫生健康委，省广电局、省体育局、省妇联等部门按职责分工负责）
（二）实施早诊早治推广，完善筛查长效机制。
1、高危人群干预。对II型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空腹血糖，并开展对应的健康指导。视情况对糖尿病前期人群进行药物干预，严格控制血糖，强化血压、血脂控制及药物治疗。
2、指导高危人群自我管理。根据《国家基层糖尿病防治管理指南》，在基层医疗机构组建糖尿病管理团队，对筛查出来的高危人群进行自我管理指导。通过组织开展小组活动提升高危人群的自我管理能力。
（省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（三）实施疾病诊疗规范化，提升管理服务水平。
1、根据国家基本公共卫生服务规范，基层医疗机构对辖区内35岁及以上常住居民中Ⅱ型糖尿病患者开展持续的血糖、血压、血脂控制措施。依据分层管理的原则，对于糖尿病病程较长、老年、已经发生过心血管疾病的2 型糖尿病患者，继续采取综合管理措施，降低心血管疾病及微血管并发症反复发生和死亡的风险。
2、将生活方式干预贯穿于糖尿病治疗始终。对初诊血糖轻度增高的糖尿病患者，根据病情及患者意愿采取单纯生活方式干预，包括控制体重、合理膳食、适量运动、戒烟、限酒、限盐、心理平衡等。鼓励糖尿病患者坚持保持健康的`生活方式。控制血糖、血压、血脂达标，减少并发症的发生，降低致残率和早死率
3、医疗机构积极开展严重糖尿病慢性并发症者的相关专科治疗。开展规范治疗评价，逐步提高基层治疗能力。
（省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（四）实施疾病防治能力提升，完善防治服务体系
1、加强糖尿病治疗专科建设。加强省级领先学科的建设，建设省级糖尿病治疗中心，构建全省糖尿病防治网络，开展技术支持、人才帮扶，推动设区市糖尿病防治技术提升。通过规范治疗能力提升工程、重点专科建设、城乡医院对口支援等，提高基层医疗机构的管理和治疗能力，加强县级医院糖尿病专科建设，强化基层医疗机构对糖尿病的筛查和管理。
2、强化糖尿病一级预防，动员社会力量广泛参与糖尿病防治工作，组织疾病预防控制机构开展糖尿病危险因素监测。鼓励建立医联体等多种形式的糖尿病专科联合体，提升医疗卫生机构在宣传教育、健康咨询及指导、高危人群筛查、健康管理等方面的能力。积极发挥个人、家庭、社会支持系统在糖尿病自我管理中的作用，倡导健康生活方式，将符合条件的糖尿病纳入门诊特殊慢性病管理。
（省发改委、省卫生健康委、省医保局等部门按职责分工负责）
（五）实施信息化建设，健全监测制度。
1、健全糖尿病登记报告制度。探索建立慢性病报告。基层医疗机构负责辖区糖尿病登记工作的组织实施，各级各类医疗卫生机构履登记报告职责。到20xx年，实现登记工作在所有县区全覆盖。
2、促进信息资源共享利用。开发健康监测信息平台。包含居民自测、健康体检、临床诊断、监测数据、效果评价等全程管理信息。力争实现部门资源信息共享，推进大数据应用研究，提升数据信息分析能力。规范信息管理，保护患者隐私和信息安。
（省发改委、省科技厅、省卫生健康委等部门按职责分工负责）
（六）加强科学研究与交流合作
1、加强糖尿病防治科研及成果的推广应用。加快基础前沿研究成果在临床和健康产业发展中的应用。着力推动研究成果转化推广，探索糖尿病科研成果推广和产业化有效途径。
2、开展糖尿病防治技术的推广培训。以基层医疗机构的全科医生、各级医疗机构内分泌（糖尿病）专科医生为主要对象开展防治指南和工作规范的轮训，逐步提高诊治管理技能。
（省科技厅、省卫生健康委等部门按职责分工负责）
三、保障措施
各级政府要加大对糖尿病防治工作的重视程度，研究制定具体实施意见，逐项抓好落实。各相关部门要按照职责分工，研究具体政策措施，推动落实重点任务。各级财政要按规定落实经费投入。建立通报制度，依据健康江西行动考核实施细则，对各项指标进行督导评估，对考评结果好的地区和部门，予以通报表扬并积极推广有效经验。对进度滞后、工作不力的地区和部门，及时督促整改。
糖尿病医防融合实施方案 篇3
为从源头上预防和控制重大疾病，实现从以治病为中心转向以健康为中心”的重要指示精神，将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，建立“一手做预防，一手开处方”制度，加快形成防、治、管紧密服务链条，制定本方案。
一、工作目标
坚持预防为主方针，进一步推进健康三明建设，健全健康管护体系下的医防协同、融合发展，为群众提供疾病预防、诊断、治疗、营养、康复、护理、健康管理等一体化、连续性医疗卫生与健康服务，控制疾病危险因素，提升全民健康素养，慢性病人群减少并发症、降低致残率、死亡率，筑牢群众生命健康的“上游筑坝”。
二、主要措施
（一）完善医防融合运行新机制
1.健全服务项目融合机制。各地要建立医防融合项目清单，确定本辖区医防融合项目清单并签订服务协议，做实基本公共卫生服务项目、传染病防治、免疫规划、妇女儿童保健、性病艾滋病防治、麻风病防治、慢性病管理、健康教育、疾病相关监测等工作，为公众提供多层次、多维度的疾病防治服务。
2.健全医防资源融合机制。推动总医院（医联体）与疾病预防控制、精神卫生、妇幼保健等资源融合发展，落实区域慢性病防治、妇幼保健、精神卫生、医养结合、免疫规划管理和预防接种服务、筛查与体检平台、健康教育等公共卫生与医疗资源一体化管理，提升实验室检查检测能力，推进实验室共享、检查检测结果互认。
3.健全医防融合工作机制。完善专业公共卫生机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的合作机制。开展常见病、多发病和重大疾病及其危险因素监测和流行病学调查，加强综合防控干预；切实承担常见病、多发病和重大疾病病例登记报告、危急重症病人诊疗工作，推动医疗资源、医疗及公共卫生人才、疾病病种“三下沉”，实施人群健康促进、高危人群发现和指导、患者干预和随访管理等基本公共卫生及医疗服务，推进常见病、多发病和重大疾病的防、治、管融合发展。
（二）落实全天侯健康知识普及
强化健康教育的针对性、多样性、实效性和长效性，提高居民医疗保健常识和自我保健能力，让“每个人是自己健—48—康第一责任人”理念深入人心。利用主流媒体和新媒体开展形式多样的慢性病防治宣传教育；专业公共卫生机构、医疗机构共同组建健康科普讲师团，以基本医疗、妇幼保健、中医养生、心理健康、慢性病和传染病防治等内容为核心，编制有关健康教育讲座课题清单，采取“你点我讲”菜单方式，针对不同人群特点和健康需求，选择健康教育授课专家和授课内容；建设健康科普网络直播平台，定期开展健康知识宣讲直播；提高城乡居民健康知识知晓率和健康行为形成率，进一步提升我市居民健康素养水平。
（三）加快推进全覆盖健康筛查
以健康管理团队为主，采取“1+N”模式，融合公共卫生、街道社区等人员，采取网格化方式，全面摸排居民健康状况，建立规范的健康档案，健康筛查覆盖率达到100%，辖区内重点人群和重点疾病人群，包括老年人、儿童、孕产妇、残疾人，高血压、糖尿病、肺结核和严重精神障碍患者等建档率达100%；落实妇女“两癌”检查、新生儿疾病筛查等妇幼健康公共卫生服务；加大对疾病的早发现、早诊断、早治疗和规范管理。
（四）推进全过程健康干预
1.加强健康筛查、健康体检和健康问卷等结果运用，进行健康分类、风险分级，对生活方式不健康人群、亚健康人群等分类制定健康管理方案。开展对超重肥胖、血压血糖升高、血脂异常等慢性病高危人群的患病风险评估、干预指导、定期回访，实施合理饮食、科学运动、中医养生保健、体质辨识等咨询措施，降低高危人群比例。
2.推广非免疫规划疫苗接种工作，加快预防接种门诊数字化建设，改善接种环境。鼓励重点人群和高危人群接种成本效益较好的.肺炎、流感、手足口病等非免疫规划疫苗，适时推广适龄女性HPV疫苗接种，降低疾病发病率。在知情自愿接种的前提下，推进非免疫规划疫苗（流感、肺炎等）总量逐年提升，其中流感疫苗全人群接种率达到2.8%，肺炎疫苗60岁以上人群和3岁以下人群接种率不低于1.2%。
3.加强妇儿保健全程管理服务，做实0—6岁儿童健康管理，推进儿童早期发展促进服务；阻断艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播，以科学备孕、孕产期保健、安全分娩为重点，降低孕产妇、婴幼儿死亡率。
4.强化医校协作，贯彻零级预防理念，设立校园健康讲堂，全面加强幼儿园、中小学营养均衡、口腔保健、视力保护、肥胖、龋齿等健康知识和行为方式教育，将健康宣教和疾病预防融入学生实践培训活动中，实现预防工作的关口前移。
5.加强社会心理服务体系建设，建立健全服务网络，搭建基层服务平台，落实社会心理服务疏导和危机干预等管理措施，强化对重点人群科学、规范服务，积极培育心理健康意识，提高常见精神障碍防治和心理行为问题识别、干预水平，降低心理相关疾病发生。
6.加快市全民健康信息平台建设，构建一个集信息收集、综合健康评估和健康管理服务的信息化管理系统，实现医防数据共享、慢性病数据互联、疫情监测数据互通，提高医防信息利用率和对各类疾病发病趋势的预警监控能力。
（五）强化全人群健康管控
1.打好慢性病一体化管理攻坚战，完善“分区、分级、分类、分标”和“积分制”慢性病管理，做细做实家庭医生签约履约服务，成立公共卫生人员与医疗人员组成的基本公共卫生服务团队，增加与居民面对面服务时间，加强主动随访、健康检测、健康档案的管理和居民健康信息的收集，提升基本公共卫生服务规范化水平，保障和增强服务的质量和效率，降低人群发病风险。
2.实施“一病多方”制度，根据患者病情变化及同病异治原则，开展风险评估，使用相对应的处方（即用药、疫苗、运动、饮食、心理等处方），进行个性化的综合治疗和健康指导，控制患者病情发展和减少慢性病并发症发生。
3.建立集预防、治疗、康复等综合健康服务为一体的标准化示范门诊（高血压、糖尿病等），配备必要设施、设备，通过标准化的诊疗规范和技术指标，提高患者区域内就诊率和疾病控制率，降低并发症发生率。
4.深化新型结核病防治服务模式，推进疾控机构、定点医疗机构、基层医疗机构预防、治疗、康复等“三位一体”防治服务融合，实现早发现并全程规范治疗。肺结核患者病原学阳性率达到50%以上，成功治疗率达90%以上；新病原学阳性肺结核耐药筛查率不低于80%；耐多药肺结核高危人群耐药筛查率达95%以上；降低肺结核传播蔓延风险，减少全人群感染率。
5.加快重点疾病课题研究，推进常见病、多发病和重大疾病防治基础研究、应用研究和转化医学研究，重点对全市疾病谱前几位的病种及其危险因素筛查进行课题研究，掌握其危险因素的流行状况和变化趋势，为制定预防控制策略和措施提供科学依据。
6.发挥中医治未病优势，制定慢性病病种中医健康干预方案与服务项目。大力推广传统养生健身法，为人民群众提供全周期中医健康服务。
（六）推进公共卫生服务体系改革。按照国家要求和省里的部署，及时调整市、县疾病预防控制机构职能设置，适时挂牌成立市、县疾病预防控制局。完善全市疾控机构综合改革，落实疾控机构实施“公益一类保障、公益二类管理”，推进疾控机构标准化建设，完善基础设施和实验室装备，加快市疾控中心迁址建设。推进市皮肤病医院、市妇幼保健院、市台江医院等专业公共卫生机构的薪酬制度改革，实施院长目标年薪制；完善公共卫生专业机构与医疗机构分工协作、优势互补、业务融合的工作机制，激发内生活力，增强工作动力，助推医防融合。
三、组织保障
（一）强化人员保障。由各总医院（医联体）牵头，当地疾控中心派驻人员，共同设立“医防融合办公室”，统一调度总医院（医联体）及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院、精神卫生等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。
（二）强化工作融合。各总医院（医联体）通过购买服务的方式与公共卫生机构共同制定服务清单，并开展相关医防融合工作，购买服务的经费从总医院（医联体）结余资金中列支。
（三）强化经费支持。将医保基金与基本公共卫生项目资金整体打包，由总医院（医联体）统筹使用。各总医院（医联体）按参保人数每人每年10元预留，年终由市医改领导小组组织考核后确定，由各级卫健行政部门作为绩效工资增量拨付给各级公共卫生机构。
糖尿病医防融合实施方案 篇4
为了将健康融入所有政策，将健康服务重心由后端的医疗向前端的预防转移，推进医疗服务与公共卫生服务协同融合发展。结合实际，制定本方案。
一、总体要求
牢固树立以人民为中心的发展思想，进一步强化预防为主、关口前移、防治融合的理念，以基层为重点，预防为主，坚持基本医疗和基本公共卫生服务“两手抓”，创新医防融合运行机制，结合分级诊疗制度实施和家庭医生签约服务管理，实行健康教育、预防干预、慢性病管理、临床诊断治疗、监测评估等一体化服务管理，推动“以治病为中心”向“以人民健康为中心”转变，不断提升人民群众获得感、幸福感。
二、工作目标
20xx年初启动实施，到20xx年底，在5县（区）基本建立县（区）域医防融合管理体系，纳入管理的患者慢性病规范管理率和控制率各提升5%，群众门诊平均就诊次数逐年下降，人群总住院率下降1%，居民健康素养水平达到24%，并实现年度宁夏基本公共卫生服务目标任务，每个县（区）至少创建一家国家推荐标准的优质服务基层行乡镇卫生院（社区卫生服务中心）。
三、工作任务
（一）整合队伍，实现医防人员融合。
1. 调整管理方式。在组织领导上，县（区）医疗健康总院要成立“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心），统筹负责县（区）域医防融合工作。在管理方式上，树立医疗和公共卫生“两手一起抓”的思想，做到医疗和公共卫生工作同步安排、同步培训、同步服务、同步督导、同步考核。
2. 优化科室职责。各级医疗卫生机构要按照精简高效的原则，根据医防融合工作需要，规范慢性病门诊的设置，整合公共卫生和门诊服务科室的职能职责及人员，实现公共卫生服务和门诊服务在科室得到整合，人员上得到融合。
3. 组建服务团队。上下贯通，进一步优化“乡村医生+乡镇（社区）全科医生+县级专科医生+X”的医防融合管理基本单元，组建健康服务团队，明确服务范围。基层医疗卫生机构负责对健康服务团队的任务分配、绩效考核等团队管理工作。服务团队设立队长，负责对团队队员的任务分配、业务培训、绩效考核等团队内部管理工作，团队成员按照任务分工规范提供服务。在任务分配时，工作量要向团队中的乡村医生倾斜，确保乡村医生的收入稳步上升。
（1）县级以上队员组成：按照“千名医生”下基层等活动要求，将县级以上医疗机构下派医生全部纳入服务团队，开展服务的同时，指导培训乡、村级队员。
（2）乡级队员组成：将乡镇（社区）基层医疗卫生机构的所有医疗、公共卫生人员分别划入具体的服务团队中。负责团队的沟通协调，对村级队员培训指导，在本机构提供具体的服务，参与村级服务。
（3）村级队员组成：所有乡村医生为服务团队队员，负责提供村级具体的服务。无执业医师（含助理）资格的乡级服务团队队员，由县级卫生健康行政部门按照乡村医生管理有关规定，经培训合格后，发放乡村医生资格证，由县（区）卫健局聘用到村级提供诊疗、公共卫生服务，纳入健康服务团队管理。其在基层医疗卫生机构的执业范围按照国家有关规定执行。
（二）规范服务，推进医防服务融合。
1. 划分网格管理。基层医疗卫生机构以村卫生室（社区卫生服务站）管辖区域为单元，将辖区划分成若干个网格，明确健康服务团队服务网格，原则上一个行政村为一个网格，社区根据实际需要可划分为若干网格。按照人口密度、服务重点人群数量、交通路况等因素，将行政村（小区）分成两类。人员集中、路况良好、工作易开展的列为一类；人员分散、地域偏远、交通不便的列为二类。拨付服务项目经费，在县（区）总经费不变的前提下，核定补助和绩效比例倾斜于偏远、条件艰苦的`二类村（具体倾斜标准由县区根据实际确定）。
2. 整合服务项目。将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目，以及一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，由服务团队按户与群众签订服务协议，按需同步提供健教、体检、随访、诊疗等服务。对于需定期提供随访服务的公共卫生服务重点人群，如老年人、儿童、孕产妇、慢性病等，将医疗服务融入定期公共卫生服务过程中。对于需提供诊疗服务的人群，将预防性干预措施融入到诊疗的过程中。网格健康服务团队中的乡村医生要切实发挥辖区居民健康管理、健康教育的“排头兵”作用，提高日常服务频次，提出个性化服务项目，提升服务质量。
3. 优化服务内容。将高血压、糖尿病门诊大病认定权限扩大至基层乡镇卫生院。将高血压、糖尿病慢性病门诊大病“长处方”下沉到乡镇卫生院（社区卫生服务中心），允许医共体内使用同一药品目录，乡级可以使用二级以上医疗机构药品目录，慢性病门诊大病统筹处方可由家庭签约服务团队中的二级及以上医疗机构有处方权的医师开具。
4. 成立专家团队。县（区）医疗健康总院组建由县级疾控、妇幼、医院等单位人员组成的慢性病、妇幼专家指导团队，通过线上指导或深入基层现场巡回指导慢性病、妇幼疾病的诊疗和公共卫生服务。县级专家线上指导的次数，可以冲抵其职称晋级基层工作经历（具体标准另行制定）。
（三）优化系统，促进医防信息融合。
参照《县域医共体信息化平台建设功能指引（试行）》（宁卫办发〔20xx〕119号），建立完善县（区）域统一的医疗卫生健康信息平台，推进医共体内各医疗卫生机构信息系统的互联互通共享，实现对医疗服务、公共卫生服务、财务管理、人事管理和绩效管理等技术支撑，实现居民电子健康档案、电子病历、检查检验结果、双向转诊、健康管理、家庭医生签约服务的连续记录和服务。
切实发挥居民电子健康档案在基层公共卫生服务和健康管理中的基础支撑和便民服务作用，依托全区城乡居民电子健康档案信息系统和家庭医生签约服务信息平台，结合县域医共体信息平台建设，多渠道完善和丰富居民电子健康档案内容，推广应用电子健康码和医保电子凭证（电子社保卡），推进基本公共卫生、预约挂号、门诊和住院信息查询、检查检验结果查询、健康状况评估、用药信息查询和指导等针对居民的卫生健康服务信息归集和共享，有效提高医防融合管理服务水平。
（四）调整支付方式，推进医防资金融合。
将基本公共卫生服务项目、重大公共卫生服务项目和一般诊疗服务，捆绑打包成家庭医生签约服务包，根据各类项目资金管理规定和补偿标准，统筹使用各项目资金，制定服务包的支付标准，向县（区）域医疗健康总院打包支付。县（区）域医疗健康总院要提出二次分配方案，分配比例要向条件艰苦的二类村倾斜，向乡村医生倾斜，向前端健康预防倾斜。
（五）完善考核，实现医防绩效评价融合。
1. 完善评价机制。绩效评价实行统一组织、分类实施、综合评价，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室统筹安排，制定评价考核办法，考核指标体系由公共卫生服务项目、基本医疗和家庭医生签约服务情况等组成，考核工作由县（区）医疗健康总院“医防融合办公室”（公共卫生中心或慢性病管理中心）具体落实。参照自治区基本公共卫生项目实施进度和绩效评价要求，考核分平时考核和年终考核。平时考核按季度开展，由乡镇卫生院（社区卫生服务中心）考核领导小组细化考核评估方案，按季度对辖区网格健康服务团队开展公共卫生和医疗工作情况进行考核，县（区）医疗健康总院对乡级考核结果进行复核、评定，兑现服务经费。年终考核，由市、县（区）卫生健康委（局）基本公共卫生服务项目领导小组办公室会同市、县（区）医保局，结合基层公共卫生服务年终考核一并开展，根据考核结果，兑现医保结余留用资金。对弄虚作假的将按照有关规定追究相关责任。
2. 探索服务积分。基层医疗卫生机构根据辖区的实际，探索医防服务积分方案，明确医防服务质量与积分兑换关系，将服务量折算成服务积分，逐步实现考核工作细化量化。
3. 定期兑现奖惩。按照“钱随事走”原则，按季度根据考核办法或服务积分，将基本公共卫生、重大公共卫生、基本药物、一般诊疗、家庭医生签约等服务经费，经考核合格后，打包支付给网格健康服务团队。对考核不合格的，要扣减相应服务经费，并督促限期整改完成。网格服务团队要将被扣减的工作经费，根据内部考核，扣减到个人。
四、组织保障
（一）加强组织领导。成立固原市医防融合工作领导小组，制定医防融合工作实施方案，开展工作督导，掌握工作进展情况，及时发现并解决工作推进中出现的问题。各县（区）要成立相应工作组织，进一步细化工作方案，报市医防融合工作领导小组办公室备案。县（区）医疗健康总院要切实发挥作用，统一调度总院及各基层分院和疾控中心、妇幼保健院等医疗卫生机构相关人员，协同推进医防融合。
（二）强化经费支持。将全市人群总住院量下降结余出来的医保资金，再按照20元/人的筹集标准核算到各县（区），用于基层门诊大病（慢性病）的诊疗。在慢性病诊疗中城乡居民可优先使用门诊大病保险政策，再使用普通门诊统筹政策，普通门诊和门诊大病两项基金可调剂使用。县（区）财政部门要配套医防融合专项经费，用于完善信息化建设和开展个性化服务项目等。
（三）完善药品保障。慢性病用药，优先使用国家集采药品。根据《自治区卫生健康委办公室关于推进落实县域紧密型医共体药械统一管理工作的通知》精神，在县（区）域医共体内建立统一药品采购、供应和配备使用机制，基层按季度提出采购计划，县（区）医疗健康总院汇总全县（区）采购总量，统一采购配送。探索县（区）域药品集中采购二次议价机制，进一步压缩药品价格空间，让利百姓。建立完善“互联网＋医疗健康”平台功能，推行“互联网+药品”流转和审方药学服务，实现药品供应和药学服务同质化。
（四）落实责任分工。卫生健康部门要落实牵头抓总的职责，各有关部门要各司其职，落实责任，建立部门联动机制，统筹推进医防融合工作。卫生健康部门要细化任务分工，制定医防融合绩效评价指标体系和考核办法，提高绩效评价质量。医保部门要制定服务包支付标准和资金考核办法，加强经费使用督导，确保资金安全。
糖尿病医防融合实施方案 篇5
根据湖南省卫生健康委员会 湖南省医疗保障局关于印发《湖南省国家糖尿病标准化防控中心和标准化门诊建设试点方案》的通知（湘卫基层发〔20xx〕14号）、《关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）及湖南省卫生健康委员会关于印发《湖南省基本公共卫生服务基层高血压、糖尿病医防融合重点项目实施方案（试行）》的通知（湘卫函〔20xx〕229号）、《岳阳市人民政府关于健康岳阳行动的实施意见》（岳政发〔20xx〕8号）的要求，为加快推进全市糖尿病医防融合工作，提高城乡居民健康水平，特制定本实施方案。
一、总体思路
在全市各级医疗机构开展国家糖尿病标准化防控中心（National Diabetes Prevention and Control Center，以下简称DPCC）和标准化门诊建设，开创“全人群覆盖、全病程管理、全因素分析”的国家糖尿病标准化防控管理新模式，实现糖尿病防治“五个一”目标，即为每一位糖尿病患者提供一个明确诊断、一张适宜处方、一些基本药物、一项健康咨询和跟踪服务、一条转诊绿色通道。
二、工作目标
（一）完成目标任务
20xx年12月底前，力争完成DPCC市级中心、县级中心规范化建设及基层标准化门诊建设工作。做好全市35周岁以上常住人口糖尿病筛查、确诊和管理工作。实现全市糖尿病知晓率、治疗率、控制率、基层患者门诊就诊人次及糖尿病患者规范管理率逐年稳步提高;医疗、医保费用支出比例逐年稳步降低；各级医疗卫生机构间规范转诊率逐年稳步提高。
（二）建立体制机制
各县市区要建立政府主导、部门协作、专家指导、机构落实、居民参与的糖尿病防治工作机制;建立卫健行政部门组织监管、基层医疗卫生机构全程健康管理、医疗卫生机构分级诊疗管理、疾控机构管理指导的糖尿病医防融合联合防治工作体系。
（三）提升能力效果
全面提升全市各级医疗卫生机构糖尿病管理能效，充分整合基本公共卫生服务和基本医疗服务、基本公共卫生服务经费与医保资金、基层医疗卫生机构与二级及以上公立医院资源，提升糖尿病防治成效。
三、工作任务
（一）规范机构建设
1.规范基层标准化建设。全市所有乡镇卫生院、社区卫生服务中心建设糖尿病专病门诊；村卫生室、社区卫生服务站建设血糖监测点。基层医疗卫生机构可结合高血压专病门诊和血压监测点建设实际，加挂糖尿病专病门诊或者血压监测点标识。
2.规范市级、县市区级标准化防控中心建设。确定一家市级医院、各县市区确定一家县市区级公立医疗机构为DPCC市级、县级中心。并按照DPCC市级、县级中心关于人员、场地、设备、网络及软件的标准要求进行规范化建设。
（二）完善防治模式
依托全省DPCC信息平台，以市、县市区级公立医疗机构为市、县市区级中心，向下辐射乡镇卫生院（社区卫生服务中心）及村卫生室（社区卫生服务站）等基层糖尿病专病门诊（血糖监测点）。建立基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，以促进优质医疗资源下沉为重点，推动医疗资源合理配置和纵向流动。实现岳阳市域“全人群、全病程”糖尿病标准化防控管理。
（三）规范防治流程
各县市区要以糖尿病患者为中心，建立分级诊疗、上下联动的.医疗团队协作管理机制。对糖尿病患者进行风险评估和危险因素分层。为糖尿病患者提供家庭医生签约服务，规范开展糖尿病患者健康咨询和跟踪服务。血糖监测点（村卫生室、社区卫生服务站）主要负责人群筛查、疑似转诊、规律随访及健康指导和教育等。糖尿病专病门诊（乡镇卫生院、社区卫生服务中心）主要负责诊断、并发症筛查、初步治疗方案制定、 远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育等。市级、县级防控中心主要负责综合代谢评估、筛查并发症、综合治疗方案制定、远程会诊和重症转诊、规律随访及健康指导和教育。
（四）落实医保政策
各县市区要严格落实城乡居民糖尿病门诊用药保障政策和门诊慢特病政策。已参加城乡居民基本医疗保险经筛查发现的糖尿病患者，不再进行“两病”门诊用药资格审查和审核，及时纳入基本医疗保险门诊医疗保障范围。经确诊同时患有高血压、糖尿病，并同时使用降血压、降血糖药品的，可按照湘医保发〔20xx〕34号文件规定的标准，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障政策；符合特殊疾病门诊纳入标准的，及时按规定办理特殊门诊医保手续。
（五）强化药品供应保障
各县市区要按照糖尿病门诊诊疗规范，优先采购和配备使用国家带量采购中选药品、医保甲类药品和基本药物。督促配送企业落实糖尿病药品配送服务，切实解决药品保障供应不足问题。
（六）提升医防服务能力
按照全省统一的糖尿病诊治和健康管理教材，开展对县域糖尿病专病门诊和血糖监测点工作人员的同质化培训和糖尿病医防知识在线考试，不断提升诊疗能力。开展糖尿病专病门诊和血糖监测点医疗质量感染防控与合理用药的监督检查，对存在的问题及时提出改进意见，并督促整改到位。
（七）提高健康素养水平
各县市区要不断创新健康教育工作方式，开展糖尿病防治知识“进学校、进机关、进社区、进农村、进家庭”活动。利用糖尿病专病门诊患教室，播放患教视频、发放科普患教宣传资料和糖尿病教育食材磨具，切实提高糖尿病患者和普通居民健康意识及管理能力。
（八）开展项目绩效评价
各县市区结合工作实际，全力组织落实DPCC各级中心糖尿病医联体建设、药品保障和医保支撑、互联网医健康、基层服务能力建设、跟踪与健康咨询服务。开展县域内糖尿病并发症评审，并对常见并发症进行汇总。制定公共卫生服务项目绩效管理方案时结合糖尿病医防融合规范管理内容进行实施，全面优化购买服务办法，组织开展效果评价，推动项目可持续发展。
四、组织实施
（一）加强组织领导
各县市区要成立糖尿病医防融合工作专班，细化责任分工，明确实施计划，制定工作方案。加强过程管理，掌握工作进度，开展督导培训，强化绩效评估，确保工作取得实效。
（二）落实工作职责
卫生健康部门负责指导医疗卫生机构前移糖尿病防治关口，开展个性化诊治和应急性救治，实施全生命周期健康管理。医疗保障部门负责药品保障，推进医保支付方式改革，发挥医保政策在糖尿斌防治过程中的支撑引领作用。
（三）加强督导培训
各县市区要不断完善工作方案和制度，充分整合基本公卫和基本医疗服务、优质服务基层行、医联体及医共体建设、高血压医防融合、DPCC等工作，引导基层医疗卫生机构规范开展筛查、诊疗、随访和转诊工作，依托DPCC市级和县（市、区）级中心专家委员会资源，切实加强工作督导和培训，确保糖尿病防控中心和糖尿病门诊建设标准化、同质化。
（五）做好舆论宣传
各县市区要充分做好舆论宣传，通过广播、电视、报纸、微信、微视频等媒介及发放宣传资料、播放宣传片、举办健康知识讲座等方式进行广泛宣传，引导群众积极参与糖尿病医防融合工作。要大力宣传糖尿病医防融合工作先进典型，提高社会认可度和支持度。
糖尿病医防融合实施方案 篇6
为进一步贯彻落实国家、省关于解决城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）门诊用药保障决策部署，扎实推进“两病”门诊用药保障工作，根据《湖南省医疗保障局湖南省卫生健康委员会关于开展深化城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障和健康管理专项行动的通知》（湘医保函〔20xx〕9号）和怀医保发〔20xx〕12号文件精神，结合我市工作实际，特制定本方案。
一、指导思想
全面落实党中央、国务院、省委、省政府和市委、市政府有关决策部署，坚持以人民健康为中心，着眼促进基层健康管理，优化管理服务，提升保障质量，增强人民群众的获得感、幸福感，减轻患者门诊用药费用负担。
二、工作目标
通过开展“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动，在20xx年12月31日前，实现我市城乡居民参保人群中纳入卫生健康部门规范化管理的“两病”患者全部按政策享受待遇。
三、组织领导
成立“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动领导小组（以下简称领导小组），统筹协调我市“两病”门诊用药保障工作和健康管理专项行动，研究解决工作中的重大问题。
组长：xx
副组长：xxx
成员：xx
领导小组办公室设在市医疗保障局待遇保障股，由易芳任办公室主任，负责制定工作方案并组织实施，督导工作进展，总结工作情况等。
四、工作措施
1.底数摸排到位（4月30日前）。将卫健部门3.0系统内纳入规范化管理的“两病”患者人员名单逐一摸排，分类标识职工参保、居民参保和未参保，厘清职工参保人员享受特殊病种名单，居民参保享受“两病”人员名单和特殊病种名单，动员未参保人员全部参保。
2.试点覆盖到位（5月31日前）。选择龙船塘乡开展“两病”门诊用药保障全覆盖试点，在1个月内将试点乡镇区域内所有“两病”患者纳入保障范围，实现规范化管理人数全覆盖，购药率100%。全面总结试点乡镇（街道）工作经验，以点带面，推进“两病”用药保障工作，实现辖区内“两病”患者用药保障全覆盖。
3.系统开通到位（5月31日前）。卫健部门应为村卫生室电脑硬件及人员培训提供保障；医疗保障部门要主动加强与系统运营商沟通，将符合条件的村卫生室全部安装医保系统，确保“两病”患者可以就近便捷购药结算。
4.药品配备到位（5月31日前）。各县市区医保部门要及时统计基层医疗卫生机构“两病”常用药品需求情况，积极引导基层卫生医疗机构优先使用集中招标采购药品、国家基本药物，保障“两病”门诊药品开得出，用得上。
5.待遇保障到位（12月30日前）。一是及时将基层卫生医疗机构规范化管理的且未纳入特殊病种门诊范围的`城乡居民参保高血压、糖尿病患者整体纳入保障范围，不再进行“两病”门诊用药资格申请和审核，确保不漏一人，应享尽享；二是参保人员经确诊同时患有高血压、糖尿病并同时使用降血压、降血糖药品的，同时享受高血压、糖尿病门诊用药专项保障待遇。三是因病情需要，在基层卫生医疗机构门诊治疗高血压、糖尿病的相关药品费用，按城乡居民医保普通门诊统筹政策规定报销。
6.家庭医生服务到位（12月30日前）。各基层医疗卫生机构要积极组织家庭医生团队，进行“两病”患者入户筛查，进行健康知识教育，引导“两病”患者购药服药，提升患者依从性，增强患者疾病干预意识，开展送药下乡、送药上门服务，确保“两病”患者用药保障到位。医保部门应根据辖区内“两病”患者实际保障及重点人群（老年人、精神病患者、结核病患者和其他慢病患者）的签约履约情况，按人头支付签约履约服务费，卫生健康部门将该项工作纳入基层医疗机构年度绩效考核。
7.费用结算到位（12月30日前）。按照《怀化市医疗保障局怀化市卫生健康委员会关于进一步做好高血压、糖尿病门诊用药保障工作的通知》（怀医保联发〔20xx〕2号）文件要求，将“两病”用药费用和家庭医生签约履约服务费及时结算并拨付到位。
五、工作要求
1.提高思想认识。要高度重视，充分认识“两病”门诊用药保障和健康管理工作的重要性，按照时间节点要求狠抓各项工作落实，确保城乡居民医保高血压、糖尿病患者全部纳入“两病”门诊用药保障。
2.加强组织领导。明确工作职责，构建主要负责同志亲自抓、分管负责同志具体抓，分工负责、层层落实的责任机制，为推进“两病”门诊用药保障工作提供坚强保障。
3.强化督查考核。卫健部门负责督促指导做好“两病”患者的家庭医生签约服务和用药规范，将“两病”门诊用药保障工作纳入基层医疗卫生机构绩效考核；医保部门负责督促“两病”门诊用药保障工作具体落实，将“两病”门诊用药保障落实情况纳入对各医疗机构年度目标考核。市医保局和市卫健局将对区域内“两病”门诊用药保障工作落实情况进行监督评估，全面排查消除工作落实不到位、服务不到位等情况，确保“两病”门诊用药保障和健康管理专项行动圆满完成。
4.做好政策宣传。要充分利用广播、电视、微信公众号等媒体广泛宣传“两病”门诊用药政策；统一印制“两病”宣传资料，广泛发动乡镇、村支两委和医疗机构开展宣传活动，让社会公众充分了解政策精神，做到户户知晓、人人知情。